www.tjodistanbul.org
TJOD  İstanbul Şubesi
Değerli Meslektaşlarımız, TJOD   İstanbul   Bülteninin   Eylül   2018   sayısı   ile   yeniden   birlikteyiz,   hepinize merhaba,   2018-2019   dönemi   verimli,   üretken   ve   keyifli   bir   dönem   olmasını diliyoruz. Editör    sevgili    Barış   Ata ’nın    güzel    bir    editoryal    yazısı,    editör    yardımcısı Engin   Oral ’ın   katkıları   ve   editoryal   üyelerimiz   Engin   Türkgeldi ,   Nadiye Dugan,    Cenk   Yaşa,    Berna   Aslan    Çetin,    Hakan    Erenel,    Engin    Çelik, Cihan Kaya ’nın değerli yazıları ile dolu dolu bir bülten bulacaksınız. Hocalarımızın    deneyimlerini    ve    düşüncelerini    bizler    ile    paylaşması    için söyleşi yazılarımız bu kez Atıl Yüksel hocamız ile devam etmektedir, katkıları için teşekkür ederiz. Daha    önce    de    belirtildiği    üzere    katkı    yapmak    isteyen    veya    meslektaşlarımız    için    yararlı    olacağını düşündüğünüz    bir    makale,    derleme    veya    ilgli    bir    yazı    olması    durumunda    editör    veya    editoryal üyelerimize iletmenizi rica ediyoruz. TJOD    İstanbul    2018-2019    döneminin    ilk    toplantısı    16    Eylül    2018    Pazar    günü    Hilton    İstanbul Bosphorus ’da   “ Ürojinekoloji’de   Yenilikler-2018 ”   toplantısı   ile   başlayacaktır.   Tüm   toplantı   programını aşağıda   ve   web   sayfamızda   (http://www.tjodistanbul.org)   bulmanız   mümkündür,   katılmanızı   ve   katkı vermenizi bekliyoruz. TJOD   İstanbul   bülteninin   hazırlanma   sürecinde   emegi   geçen   editorial   üyelerin   tümüne   yönetim   kurulu adına teşekkür ederiz. Hepinize sevgi ve saygılar Eylül 2018 Dr. Ahmet GÜL TJOD İstanbul Başkanı                                                                              
TJODist     Bülteni
Eylül 2018
www.tjodistanbul.org
TJOD  İstanbul Şubesi
Sayın meslektaşlarım, Yaz   tatili   geride   kaldı   ve   yeni   çalışma   yılımız   başlıyor.   Etrafımızda   olan   ve hepimizi   etkileyen   bir   çok   olayı   dışarıda   bırakarak   işimize   dönüp   elimizden gelenin   en   iyisini   yapmaya   çalışmaya   devam   ediyoruz.   Hepimize   üretken   ve mutlu bir çalışma yılı diliyorum. Bu     ayki     bültende,     Engin     Türkgeldi     geçen     bülten     ilk     bölümünü yayınladığımız   ESHRE   Polikistik   over   sendromu    rehberinin   ikinci   kısmını hazırladı.         Nadiye   Dugan    ise   hepimizin   günlük   pratiğinde   sürekli   gereken bir   konu   olan   j inekolojik   cerrahide   infeksiyon   profilaksisi   i le   ilgili   yeni ACOG   rehberini   hazırladı.      İnfeksiyon   konusunda   prensipler   aynı   olmakla beraber   etkenlerin   lokal   olarak   farklılık   gösterdiğini   unutmamak   ve   komplike durumlarda hastanenizdeki enfeksiyon hastalıkları departmanına danışmak mantıklıdır. Cenk   Yaşa    bu   ay   aşırı   aktif   mesanede   pelvik   taban   kas   egzersizlerinin   etkinliğini   değerlendiren   bir derleme   hazırladı.      Başarı   şansı   varsa   konservatif   girişimlerin   öncelikle   tercih   edilmesi   gerektiğini   gösteren güzel   bir   örnek   sayılabilir   bu   makale.      Obstetride   iki   makalemiz   var,   Berna Aslan   Çetin    geç   preterm   erken membran   rüptüründe   hemen   doğum   ile   beklemeyi   karşılaştıran   bir   meta-analizi   hazırladı.   Burada   karar verirken infeksiyon riski ve fetal iylik halini dikkatle takip etmenin önemini söylemeye gerek yok sanırım. Hakan    Erenel’in     hazırladığı    obstetrik    makalemizde    serebroplasental    oranın    olumsuz    obstetrik sonuçları   öngörmedeki   rolü   ve   klinik   uygulamayı   yönlendirmekteki   yeri   tartışılıyor.      Bu   makalede kullanılan   bir   kavram   olan   l ikelihood   ratio   hakkında   kısa   bir   açıklama   yapmak   istiyorum.   Tanısal   testlerin doğru    seçimi    ve    yorumlanması,    sadece    bir    hastalığı    olanları    tespit    edip    gereken    bakımı    sağlamanın ötesinde,    aslında    bir    hastalığı    olmayan    insanlara    fazla    tanı    koyup    (over    diagnosis)    onları    gereksiz girişimlerin   risklerine   maruz   bırakamak   için   de   önemli.   Bir   tansıal   testin   perforamnsını   değerlendirmekte   en faydalı   ölçütlerden   birisi   likelihood   ratiodur.   Pozitif   likelihood   ratio   (LR)   bir   test   sonucunun   aranılan   hastalığa sahip    bir    insanda    gözlenme    olasılığının,    aranan    hastalığın    olmadığı    bir    insanda    gözlenme    olasılığına oranıdır. Yani,   Hakan’ın   tercüme   ettiği   meta-analizde   sayılan   olumsuz   obstetrik   sonuçlara   varacak   ileri   term bir   gebelikte   serebroplasental   oranın   (SPO)   10.   persantil   altında   ölçülmesi   (pozitif   test   bulgusu),   olasılığının bu    şekilde    sonuçlanmayacak    bir    gebelikte    10.    persantil    altında    ölçülmesi    olasılığına    oranını    ifade etmektedir.         LR   bir   tanısal   testin   ne   kadar   iyi   olduğunu   ve   uygun   tanısal   test(ler)in   ve/veya   testlerin sıralamasını   belirlemekte   kullanılır.   LR’nun   sensitivite   ve   spesifiteye   avantajı   taranan   hastalığın   taranan toplumdaki   prevalansından   etkilenmemesidir.   Belirti/bulgu   veya   test   sonucunun   farklı   düzeyleri   için   LR hesaplanabilir   ve   birden   fazla   tanısal   testin   sonuçlarını   kombine   ederek   taranan   hastalık   için   post-test probability    (test    sonrası    olasılık)    hesaplamakta    kullanılabilir.    Örneğin,    yine    Hakan’ın    tercüme    ettiği makalede     bahsedilen     fetal     gelişim     kısıtlılığı     şüphesi     olan     gebeliklerde     perinatal     ölüm     için     SPO düşüklüğünün   pozitif   LR’si   3.9   olarak   verilmiştir.   Test   yapmadan   önce,   yani   SPO   bakmadan   önce   perinatal ölüm   olasılığını   %0.5   tahmin   ediyorsanız,   test   öncesi   odds   oranı   1:200’dür,   ve   düşük   SPO   için   de   pozitif   LR 3.9 olduğunda, SPO 10.persantil altında ölçülen bir fetus için test sonrası odds oranı şöyle hesaplanabilir; Post-test odds = pre-test odds X LR = 0.005X3.9 = 0.02 Post-test olasılık = post test odds / (post test odds + 1) = 0.02 / (0.02 + 1) = 0.20 = %20
TJODist     Bülteni
www.tjodistanbul.org
TJOD  İstanbul Şubesi
Bu   örnekte   zaten   FGK   olan   bir   gebelikte   SPO   düşüklüğünün   perinatal   mortalite   olasığını   hesaplamakta nasıl   kullanıldığını   görüyoruz. Ama   testlerin   kullanım   amaçları   değişik   olabilir,   yani   bir   hastalığın   varlığın tespit   etmek   kadar   bazen   de   hastalığın   olmadığından   emin   olmak   önemlidir.   O   noktada   da   negatif likelihood   ratio   önemli   olacaktır.   Bunların   hepsini   örneklerle   özetlemek   editoryalin   sınırlarını   aşacaktır. Mutlaka   öğrenmek   gereken   bu   konuda   daha   detaylı   bilgi   sahibi   olmak   isteyenler   için   seçtiğim   iki videonun     linkini     paylaşıyorum:     birincisi     Kanıta     Dayalı    Tıp     Kavramının     beşiği     olan     McMaster Üniversitesindeki      bir      workshoptan:      https://www.youtube.com/watch?v=lEHn64npeig      diğeri      ise University of Alabama’dan https://www.youtube.com/watch?v=TzPvCSFZUSQ Engin   Çelik’in    özetlediği   onkoloji   makalemiz   obstetri   ile   kesişiyor   ve   HPV   vertikal   geçişinin   sezaryan ve vaginal doğum ile fark edip etmediğini irdeliyor. Sonucunu ilginç bulabilirsiniz. Son   makalemiz   ise   aramıza   yeni   katılan   Cihan   Kaya ’dan,   üreme   çağındaki   kadınlarda   asemptoamitk submukoz   myomların   yönetimi   ile   ilgili   bir   konsensüs   bildirisi.       Bu   makalede   bildirlenlere   ek olarak,    kavite    distorsiyonu    yapmayan    intramural    myomların    da    IVF    versine    bakıldığında    gebelik oranlarını   yaklaşık   göreceli   %40   azalttığı   gözlenmektedir.      Fakat   myomektominin   bu   sorunu   düzelttiğine dair veri olmadığından tüm intramural myomlara fertilite artırmak için cerrahi önermek doğru değildir. Bu   sayımızda   Perinataloji   Biliminin   ülkemizdeki   öncülerinden   değerli   büyüğümüz   Prof.   Dr.   Atıl   Yüksel ile   yapılan   röportaj da   genç   yaşlı   demeden   hepimizin   alacağı   mesajlar   bulacaksınız.   Değerli   zamanı   ve emeği için hocamıza teşekkür ederiz. Gelecek bültende görüşmek üzere. Saygılarımla. Dr. Barış Ata Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi                                                                                
TJODist     Bülteni
www.tjodistanbul.org
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Bülten Kurulu (Soyadı Sırası) Editörler Dr. Barış Ata Dr. Engin Oral Editöryal Kurul Üyeleri Dr. Berna Aslan Dr. Engin Çelik Dr. Nadiye Dugan Dr. Hakan Erenel Dr. Cihan Kaya Dr. Engin Türkgeldi Dr. Cenk Yaşa
TJOD İstanbul Yönetim Kurulu Dr. Ahmet Gül (Başkan) Dr. Recep Has (2. Başkan) Dr. Funda Güngör Uğurlucan (Sekreter) Dr. Veli Mihmanlı (Sayman) Üyeler (Soyadı Sırası) Dr. Halil Aslan Dr. Barış Ata Dr. Burcu Özmen Demirkaya Dr. Albert Kazado Dr. Engin Oral Dr. Abdullah Tüten Dr. Gökhan Yıldırım
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
Prof. Dr. Atıl Yüksel • 14.11.1953 tarihinde İstanbul'da doğdu. • Evli ve iki çocuk babası. • Tıp Öğretimi: İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi (1970-1976), • Uzmanlık   eğitimi:   İ.Ü.   İstanbul   Tıp   Fakültesi   Kadın   Hastalıkları   ve Doğum A.D. (1978-1982), • Ekim-1989’da doçent, Nisan-1995’da profesör oldu. • Ekim-1989     dan     itibaren     İ.Ü.     İstanbul     Tıp     Fakültesi     Kadın Hastalıkları   ve   Doğum      Anabilim   Dalı,   Perinatoloji   Bilim   Dalında öğretim    üyesi    olarak    çalışmaktadır.    Aralıklı    olarak    bu    Bilim Dalının    başkanlığı    görevini    sürdürdü.        Ocak    2017    tarihinden itibaren aynı Anabilim Dalı'nın başkanlığı görevini sürdürmektedir. • Türkiye   Maternal   Fetal   Tıp   ve   Perinatoloji   Derneğinin   ve   Türk   Jinekoloji   ve   Obstetrik Derneği İstanbul Şubesinin birer dönem başkanlığını yapmıştır. Kadın Hastalıkları ve Doğum alanında meslek yaşamınız boyunca hangi önemli gelişmeleri izlediniz? Kadın Hastalıkları ve Doğum alanında bilgi birikimi son 50 yılda inanılmaz boyutlara ulaşmıştır. Gelişen,   olgunlaşan   ve   klinik   kullanıma   giren   bilgiyi   transfer   etmek   ve   özümlemek   çok   titiz   bir   çalışmayı gerektirmiş   olup,   ülkemiz   Kadın   Hastalıkları   ve   Doğum   camiası   bu   çalışmayı   başarıyla   gerçekleştirmiştir   ve halen   de   sürdürmektedir.      Bu   sürecin   bir   diğer   önemli   özelliği   ise   bilgiye   ulaşmanın   çok   kolaylaşması   olmuştur. Güncel   yazılı   ve   görsel   kaynaklara   hızla   ve   çok   düşük   maliyetlerle   ulaşılabilmesi,   1985   sonrasında   dönemde uluslararası   kongrelere   gitmenin   sorun   olmaktan   çıkması,   ulusal   kongre   ve   kursların   çok   yoğun   bir   şekilde yapılıyor   olması   çok   önemli   değişimler   olmuştur.   Çok   sayıda   meslektaşımız   yurtdışına   kısa   ya   da   uzun   süreli gitmiş,   bilgi   ve   beceri   edilmiştir.   Bilgi   aktarılmış,   tartışılmış,   özümlenmiş   ve   klinik   uygulamaya   sokulmuştur. Dahası yeni bilgi oluşturma sürecine girilmiştir. Kendi   adıma   böylesi   bir   dönemde   ülkemizin   en   iyi   kliniklerinden   birinde   çalışmaktan   çok   keyif   aldım.      Fetal   tıp alanında   hemen   hemen   tümü   1980   sonrasında   oluşan   bilgiyi   öğrenmek   ve   gebelere   sunmak   çok   heyecan verici   oldu.   Birçok   klinik   becerinin   kazanılması   sürecinin   tam   da   içinde   yer   aldım.   Hala,   öğrenecek   o   kadar   çok şey   var   ve   bu   işler   öylesine   zevkli   ki ...Bir   fetustaki   ultrason   bulgularını   tanımlayıp   sıralarken,   aynı   anda   bu bulguların   altında   yatan   hastalığı   aramaya   yönelik   olarak   zihninizi   zorlamak,   diğer   meslektaşlarınızla tartışmak,   diğer   disiplinlerden   arkadaşlarınızla   yardımlaşmak   ve   eş   zamanlı   olarak   internet   üzerinden tanıya giden yolları kurcalamak... Tümü inanılmaz düzeyde keyifli işler. Bazı   Üniversite   Hastanelerinde   Bilim   Dallarının   gelişmesi,   bazı   köklü   Eğitim Araştırma   Hastanelerinde   benzeri departmanların   kurulması   ve   takiben   Perinatoloji   ve   Jinekolojik   Onkoloji   Yandallarının   ihdas   edilmesi   çok önemli   kazanımlardı.   Uygulayıcılar   ilgi   alanlarını   daralttılar,   böylece   bilgi,   teknoloji   ve   beceri      transferine   hız katıldı. Bilginin uç noktalarına ulaşılarak, uygulamaların kalitesi arttırıldı, Dünya tıbbına katkılarda bulunuldu.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
Son   30-40   yıldaki   bir   diğer   önemli   gelişme   ise   multidisipliner   çalışmayı   öğrenmemiz   oldu.   Aynı   süreçte   ekipler kurarak    meslektaşlarımızla    birlikte    çalışmayı    daha    iyi    öğrendik.    Böylece    farklı    kanallardan    gelen    bilgi    ve beceriyi    klinik    uygulamanın    içine    soktuk.    Daha    az    kavga    edip,    daha    fazla    yararlı    olduk.    Kurumsallaştık. Davranış modelleri ve gelenekler oluşturduk. Özetle,   1980   sonrası   Kadın   Hastalıkları   ve   Doğum   alanındaki   Dünyadaki   gelişmeler   ülkemizde   dikkatlice izlenip, transfer edildi.  Yandallaşma süreci tamamlandı. Ülkemizdeki   değişen   sağlık   politikalarının      Kadın   Hastalıkları   ve   Doğum   uzmanlarına   olumsuz   etkileri olmuşmudur? Evet, hem de azımsanmayacak ölçüde. Bunları sıralayacak olursak; 1 . Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanlarının üzerindeki medikolegal baskı çok ciddi boyutlara ulaşmıştır. 2 . Performans   sistemi   hastaya   yarardan   çok,   "az   zamanda   çok   hasta   bak"   mantığıyla   çalıştığından   hekimin hastası karşısındaki tutumunu olumsuz yönde etkilemiştir. 3 . Eğitim kurumlarının sayısı hızla artarken, bu kurumlarda verilen eğitimin kalitesiyle ilgili sorunlar artmıştır. 4 . Sağlık   sisteminin   özel   hastaneleştirilmesi   Kadın   Hastalıkları   ve   Doğum   uzmanlarının   sundukları   hizmetin kalitesini, niteliğini ve belki de amacını etkilemiştir. 5 . Vitrinde   gözüken   sorunlardan   biri   sezaryen   oranlarındaki   artıştır.   2000   de   %20   den   2017   de   %50   lere ulaşmıştır    ve    normal    düzeylere    indirilememektedir.    Artan    oranlardan    ise    uzmanlarımız    sorumlu tutulmakta ve bu konu da meslektaşlarımız üzerinde baskı unsuru oluşturmaktadır. 6 . Perinatal   mortalite   ve   maternal   mortalitede   belirgin   azalma   olumlu   bir   gösterge   ise   de,   sunulan   hizmetin niteliği    ve    kalitesi    ile    ilgili    başka    paramatrelerin    irdelenmesi,    hastaya    ne    ölçüde    yarar    sağlandığı konusunda    daha    fazla    bilgi    elde    edilmesi    gerekmektedir.    Örneğin,    tersiyer    merkezlerin    sunduğu hizmetlerle   ilgili   güncel   verilerin   tartışılması   gerekmektedir.   Ayrıca,   hizmeti   sunanlarla   ilgili   veriler   hiç   de yeterli   değildir.   Kadın   Hastalıkları   ve   Doğum   uzmanlarının   mesleki   yaşamlarındaki   mutluluk   düzeyleri nedir?    Gelecek    endişeleri    hangi    boyuttadır?    Çaresizlikleri    ne    düzeydedir?    Bu    ve    benzeri    soruların olumsuz cevaplarını hissediyor ve biliyoruz. Bu sorunlar, tartşılmalı ve çözümler üretilmelidir. 7 . Sağlık   sektöründe   şiddet,   yoğun   olarak   acil   şartlarda   çalışan   meslektaşlarımıza   da   yansımaktadır   ve adeta   günlük   yaşamın   bir   parçası   olmuştur.   Hastalar   ve   hasta   yakınları      tüm   mennuniyetsizliklerinin acısını hekimlerimizden çıkartmaya çalışmaktadırlar. Genç meslektaşlarınıza önerileriniz nelerdir? 1 . Bilgilerinizi   güncelleyin.   Becerilerinizin   düzeyini   arttırın.   Mezuniyet   sonrası   eğitim   programlarına   katılın. Hepiniz   bilim   insansınız.   Bilimsel   formattan   sakın   uzaklaşmayın.   Sorun,   sorgulayın   ve   gerekiyorsa HAYIR deyin. 2 . Mesleki    çalışmalarınızda    hedeflerinizi    iyi    belirleyin.     Kadın    Hastalıkları    ve    Doğum    uzmanı    olarak sınırlarınızı   tanımlayın.   Bu   sınırları   belirlerken   genel   kurallara   ve   kendiniz   için   belirlediğiniz   özel   sınırlara dikkat    edin.    Mesleki    uygulamalarınızda    özel    ilgi    alanları    oluşturun.    Bazı    alanlarda    bilgi    ve    beceri düzeyinizi   standartların   üzerine   çıkarın.   Zamanla   hasta   profiliniz   değişecek   ve   meslekten   aldığınız   keyif artacaktır. 3 . Hastalarınıza   karşı   açık   ve   dürüst   olun .   Onlara   vakit   ayırın   ve   yapmayı   planladığınız   uygulamayı anlatın.   Hastanın   bilgi   edinme   hakkına   saygılı   davranın.   Bu   uygulama   inanın   sizi   de   rahatlatacak   ve medikolegal sorunlarla karşı karşıya kalma riskinizi azaltacaktır.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
4 . Onam    formu    almaktan    kaçınmayın.    Hastanızın    başına    bir    komplikasyon        geldiğinde    ya    da    hata yaptığınızı    düşünüyorsanız    onu    yanlız    bırakmayın,    sorunun    çözümü    sürecini    sahiplenin     ya    da yönetimine aktif katkıda bulunun. Hastanızdan kaçmayın. 5 . Diğer   meslektaşlarınızdan   g örüş   almaktan   kaçınmayın ,   gerekli   vakaları   yandal   uzmanlarına   ve   diğer tıp disiplinlerine göndermekten kaçınmayın. Konsultasyon mekanizmasını gereğince kullanın. 6 . Meslektaşlarınıza   saygılı   ve   özenli   davranın . Tersi   davranışlar   en   azından   hastanızın   size   olan   güvenini azaltır ve size kuşku ile bakmasına neden olur. 7 . Meslek   yaşamınızın   bir   döneminde   muayenehane   açma   fikri   hep   aklınızın   bir   köşesinde   olsun . Muayenehaneler    hekimlerin    en    özgür    oldukları    ve    bence    klinisyenliğin    düzeyinin    maksimize    olduğu yerlerdir.   Muayenehanelerin   varlığı   hepimizin   yararınadır   ve   Kadın   Hastalıkları   ve   Doğum,   muayenehane hekimliği   için   en   uygun   alanlardan   biridir.   Birimizin   muayenehanesi   hepimizindir   ve   diğer   meslektaşlara da   güç   katar.   Muayenehaneler   tümden   kapanırsa,   kamu   ve   özelde   çalışanların   aylık   gelirleri   ve   mutluluk düzeyleri daha da azalacaktır. Lütfen bunu unutmayın. Genç hekimlere Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanlığını önerirmisiniz? Tereddütsüz olarak evet. Nedenlerine gelince; 1 . Kadın   Hastalıkları   ve   Doğum   kökleri   derinlerde   olan,   olgun   ve   güçlü      bir   anadaldır.   Her   zaman   varlığını daha da güçlenerek sürdürecektir. 2 . Medikal    ve    cerrahi    yönleri    olan,    her    kişiliğe    uygun    hareket    alanları    olan,    uygulayıcının    kendini geliştirebileceği bir bilim alanıdır. 3 . Yandal imkanının yanısıra, henüz yandal olmamış çeşitli bilim dalları ve uygulama alanları vardır. 4 . Son   yıllarda   talebin   azalmış   olması,   bu   dönemde   Kadın   Hastalıkları   ve   Doğum   eğitimine   başlayanların ileride önünü açabilecek ve avantaj haline dönüşebilecektir. 5 . Kadın   Hastalıkları   ve   Doğum   uzmanının   objesi   kadın   ve   fetustur.   Kadın   hasta   ile   ilgilenmek   keyiflidir. Kadın   hasta,   hekimine   inanır,   ona   sadıktır   ve   kanımca   bir   erkek   hastaya      göre   söylenenleri   uygulamada daha   başarılıdır.   Gebe   ile   ilgilenmenin   ayrı   bir   keyifi   vardır.   İşler   genellikle   iyi   gider   ve   hekim   de   mutluluk ve   çoşku   hisseder.   Ailenin   hekimi   olursunuz   adeta,   sevgi   dolu   bir   ilişki   yumağının   içindesinizdir   bir anlamda.   Bir   de   fetusu   ve   ardından   yenidoğan   bebeği   hayal   edin.   Sorun   çıkmadığı   sürece   mutlulukla anılan   bir   sürecin   yaşam   boyu   anılan   ortağısınızdır.   Sorun   çıksa   bile,   doğru   yönetip,   aileye   yardım   etme şansınız hiç de az değildir. Kadın Hastalıkları ve Doğum Anadalı ile ilgili yakın gelecekteki en önemli çekinceleriniz nelerdir? Temel    çekincem,    Perinatoloji    ve    Jinekolojik    Onkoloji    Yandallarının    oluşmasından    sonra    yandal    uzmanı sayısının   kontrolsuz   artmasına   bağlı   olarak   Anadalın   uzmanlığının   kimlik   problemi   yaşamasıdır.   Bu   durum, hem   anadala,   hem   de   yandallara   sorun   olarak   yansıyabilir.   Anadal   ve   yandalların   sınırlarının   çizilmesi,   her   iki tarafın da klinik çalışmalarını sürdürebileceği gri alanların dikkatlice belirlenmesi gerekir. Atıl Yüksel hocamıza bu keyifli söyleşi için teşekkür ederiz.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
“2018 Polikistik Over Sendromunun Kanıta Dayalı Değerlendirilme ve Yönetim Yönergesi”, 1-4   Temmuz   2018’de   Barselona’da   düzenlenen   European   Society   of   Human   Reproduction   and   Embryology (ESHRE)   kongresinde   sunuldu.   Üçbine   yakın   kişinin   katkısıyla   oluşturulan   yaklaşık   200   sayfalık   bu   yönergeye şu adresten ulaşabilirsiniz: https://www.monash.edu/medicine/sphpm/mchri/pcos/guideline Önceki    sayımızda,    yönergede    yer    alan    polikistik    over    sendromunun(PKOS)    tanısı    ve    hastaların    risk değerlendirilmesi   konusundaki   algoritmaları   sizler   için   özetlemiştik.   Bu   sayıda   aynı   yönergeye   ait   infertilite tedavileri ile ilgili algoritma özetine yer vereceğiz.
TJODist     Bülteni
Polikistik Over Sendromu Tanısı ve Risk Değerlendirilmesi İçin algoritma

“ESHRE 2018 Polikistik Over Sendromunun Kanıta Dayalı Değerlendirilmesi ve Yönetimi Yönergesinden”

Özetleyen: Dr. Engin Türkgeldi
International Evidence-based Guideline For The Assessment And Management of Polycystic Ovary Syndrome 2018-Eshre

Temmuz 2018

TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
*Letrozol,   kombine   oral   kontraseptifler,   metformin   ve   diğer   farmakolojik   ajanların   PKOS   tedavisinde   kullanımı, ilaç    firmaları    PKOS    kullanımı    için    başvurmadıkları    için    genellikle    ruhsat-dışıdır.    Öte    yandan    ruhsat-dışı kullanımları   genel   olarak   kanıta   dayalıdır   ve   bir   çok   ülkede   izin   verilmektedir.   İzin   verilen   ülkelerde   sağlık çalışanları hastaları ilaçlar, yan etkileri ve eldeki kanıtlar konularında bilgilendirmelidirler. • Fertilite, Tedaviye Cevap Ve Gebelik Sonuçlarını Etkileyebilecek Faktörlerin Değerlendirilmesi: o Kan   glukoz   seviyesi,   kilo,   kan   basıncı,   sigara,   alkol,   beslenme,   egzersiz,   uyku,   duygusal,   cinsel   ve mental    sağlık    PKOS’lu    kadınlarda    optimize    edilmeli,    böylece    üreme    ve    gebelik    sonuçları iyileştirilmelidir.   Bunun   için   2018   tarihli   “PKOS   değerlendirilmesi   ve   yönetimi   için   uluslararası   kanıta dayalı yönerge”ye başvurulabilir.  http://www.monash.edu/medicine/sphpm/mchri/pcos o Maternal   ve   fetal   olumsuz   gebelik   sonuçları   riskindeki   artış   nedeniyle   PKOS’lu   kadınlar   gebelikleri sırasında yakından takip edilmelidirler. o Partneri   normal   semen   analizine   sahip   olup   infertilite   nedeni   sadece   anovulasyon   olan   PKOS’lu kadınlar tubal açıklığı değerlendirme için kullanılan yöntemler bireysel bazda tartışılmalıdır. o Tubal infertilite şüphesi olan PKOS’lu kadınlarda tubal açıklığın değerlendirilmesi düşünülmelidir. • Ovulasyon Indüksiyonu Prensipleri: o Bir   çok   ülkede   aralarında   letrozole,   metformin   ve   klomifen   sitratın   bulunduğu   ovulasyon   indüksiyonu ajanlarının kullanımı ruhsat-dışıdır. o Ovulasyon indüksiyonu öncesinde gebelik dışlanmalıdır. o Başarı sağlamayan ovulasyon indüksiyon ajanlarının uzun süreli kullanımları önerilmemektedir. • Letrozol o Letrozol,   anovulatuar   infertilite   tanısı   alan   ve   infertiliteye   neden   olan   başka   bir   faktör   saptanmayan PKOS’lu   kadınlarda   kullanılacak   ilk   basamak   farmakolojik   tedavidir.   Letrozol   ile   ovulasyon,   gebelik ve canlı doğum oranlarında artış izlenmiştir o Letrozolun   bulunmadığı,   yasal   olmadığı   veya   fiyatının   uygun   olmadığı   durumlarda   diğer   indüksiyon ajanları kullanılmalıdır. o Letrozol ile çoğul gebelik riskinin klomifen sitrata göre daha düşük olduğu gözlenmiştir. • Klomifen Sitrat Ve Metformin o Anovulatuar   infertilite   tanısı   alan   ve   infertiliteye   neden   olan   başka   bir   faktör   saptanmayan   PKOS’lu kadınlarda   ovulasyon,   gebelik   ve   canlı   doğum   oranlarını   artırmak   için   klomifen   sitrat   tek   başına kullanılabilir. o Anovulatuar   infertilite   tanısı   alan   ve   infertiliteye   neden   olan   başka   bir   faktör   saptanmayan   PKOS’lu kadınlarda    ovulasyon,    gebelik    ve    canlı    doğum    oranlarını    artırmak    için    metformin    tek    başına kullanılabilir.     Öte     yandan     hastalara     daha     etkili     ovulasyon     indüksiyonu     ajanlarının     olduğu söylenmelidir. o Anovulatuar   infertilite   tanısı   alan   ve   infertiliteye   neden   olan   başka   bir   faktör   saptanmayan   obez   (BKİ ≥   30   kg/m2)   PKOS’lu   kadınlarda,   klomifen   sitrat   ile   metformin   arasında   seçim   yapılacaksa,   klomifen sitrat seçilmelidir. o Anovulatuar   infertilite   tanısı   alan   ve   infertiliteye   neden   olan   başka   bir   faktör   saptanmayan   obez   (BKİ ≥    30    kg/m2)    PKOS’lu    kadınlarda    metformin    kullanılıyorsa,    ovulasyon,    gebelik    ve    canlı    doğum oranlarını artırmak için tedaviye klomifen sitrat eklenmelidir. o Anovulatuar   infertilite   tanısı   alan   ve   infertiliteye   neden   olan   başka   bir   faktör   saptanmayan   PKOS’lu kadınlarda   klomifen   sitrat   direnci   yaşanması   durumunda   tek   başına   klomifen   sitrat   uygulamaya devam   etmek   yerine   tedaviye   metformin   eklenmesi   ovulasyon,   gebelik   ve   canlı   doğum   oranlarını artırabilir. o Klomifen   sitrat   ile   çoğul   gebelik   riskinde   artış   olması   nedeniyle   monitorizasyon   ihtiyacı   dikkate alınmalıdır.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
• Gonadotropinler o Anovulatuar   infertilite   tanısı   alan   ve   infertiliteye   neden   olan   başka   bir   faktör   saptanmayan   PKOS’lu kadınlarda,   ilk   basamak   ovulasyon   indüksiyon   tedavisinin   başarısız   olması   halinde   gonadotropinler ikinci basamak farmakolojik tedavi olarak önerilebilir. o Ultrason   ile   monitorizasyonun   mümkün   olduğu   ve   hastanın   masraf-çoğul   gebelik   riski   konusunda bilgilendirildiği   durumlarda,   anovulatuar   infertilite   tanısı   alan   ve   infertiliteye   neden   olan   başka   bir faktör saptanmayan PKOS’lu kadınlarda gonadtropinler ilk basamak tedavi olarak da kullanılabilir. o Anovulatuar   infertilite   tanısı   alan   ve   infertiliteye   neden   olan   başka   bir   faktör   saptanmayan   PKOS’lu kadınlarda    klomifen    sitrat    direnci    yaşanması    durumunda,    ovulasyon,    gebelik    ve    canlı    doğum oranlarını    artırmak    için    klomifen    sitrat-metformin    kombinasyonu    yerine    gonadotropinler    (maddi olarak uygun ve erişilebilirler ise) tercih edilmelidir. o Anovulatuar   infertilite   tanısı   alan   ve   infertiliteye   neden   olan   başka   bir   faktör   saptanmayan   PKOS’lu kadınlarda    klomifen    sitrat    direnci    yaşanması    durumunda    gonadotropinlerle    birlikte    metformin verilmesi ovulasyon, gebelik ve canlı doğum oranlarını artırabilir. o Anovulatuar   infertilite   tanısı   alan   ve   infertiliteye   neden   olan   başka   bir   faktör   saptanmayan   PKOS’lu ve   klomifen   sitrat   direnci   yaşanan   hastalara   gonadotropin   ve   laparoskopik   ovaryan   drilling,   her   iki tedavinin avantajları ve dezavanatajları anlatılarak önerilebilir. o Gonadotropin tedavisi başlandığında aşağıdaki maddeler dikkate alınmalıdır: ▪ Masraf ve erişilebilirlik ▪ Ovulasyon indüksiyonu tedavisindeki yetkinlik ▪ Ultrason ile monitorizasyonun sıklığı ▪ Mevcut gonadotropin preparatlarının klinik etkinlikleri arasında fark olmaması ▪ Monofoliküler gelişim için düşük doz gonadotropin protokollerinin kullanımı ▪ Olası çoğul gebeliğin riskleri o Gonadotropinlerle    yapılan    ovulasyon    indüksiyonunda    ovulasyon    tetiklenmesi    ancak    üçten    az sayıda   matür   folikül   varlığında   yapılmalıdır.   Eğer   ikiden   fazla   matür   folikül   varsa   tedavi   iptal   edilmeli ve hastaya korunmasız cinsel ilişki yasaklanmalıdır. • Obezite Karşıtı Ajanlar ▪ PKOS’lu   kadınlarda   fertiliteyi   artırmak   için   farmakolojik   obezite   karşıtı   ajanların   kullanımı deneysel   olarak   kabul   edilmelidir.   Bu   tip   bir   tedaviyi   desteklemek   için   fayda-zarar   oranı   henüz çok belirsizdir. • Laparoskopik Over Cerrahisi o Anovulatuar   infertilite   tanısı   alan   ve   infertiliteye   neden   olan   başka   bir   faktör   saptanmayan   PKOS’lu ve   klomifen   sitrat   direnci   yaşanan   hastalarda   laparoskopik   ovaryan   drilling   ikinci   basamak   tedavi olarak önerilebilir. o Anovulatuar   infertilite   tanısı   alan   ve   infertiliteye   neden   olan   başka   bir   faktör   saptanmayan   PKOS’lu kadınlarda,   başka   bir   nedenle   laparoskopik   cerrahi   planlanıyorsa,   laparoskopik   ovaryan   drilling   ilk tedavi basamağı olarak önerilebillir. o Laparoskopik over cerrahisi önerilen PKOS’lu hastalara riskler anlatılmalıdır. o Laparoskopik over cerrahisi önerirken, aşağıdaki konular dikkate alınmalıdır: ▪ Görece masrafı ▪ Ovulasyon indüksiyonu için yapılması konusundaki uzmanlık ▪ Fazla kilolu veya obez kadınlarda intraoperatif ve post-operatif risklerin daha yüksek olduğu ▪ Küçük bir azalmış over riski veya over fonksiyon kaybı riski olduğu ▪ Periadneksial adezyon oluşumu riski
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
• Bariatrik Cerrahi o PKOS’lu   kadınlarda   sağlıklı   bir   bebek   sahibi   olmak   adına   bariatrik   cerrahi   uygulamaları   deneysel olarak kabul edilmelidir. Bu tip bir tedaviyi desteklemek için fayda-zarar oranı henüz çok belirsizdir. o Bariatrik cerrahi önerilirken aşağıdak konular dikkate alınmalıdır: ▪ Görece masrafı ▪ Cerrahi   sonrası   dönemde   psikolojik,   iskelet-kas   sistemi   ve   kardiyovasküler   sağlığı   korumak için diyet ve fiziksel aktivite içeren bir kilo kontrolü programınn gerekliliği ▪ Erken doğum, SGA ve muhtemelen artmış bebek mortalitesi gibi perinatal riskler ▪ Gestasyonel diyabet ve LGA risklerindeki azalma ▪ Hızlı   kilo   kaybı   döneminde   hamile   kalınmaması   gerektiği   ve   cerrahi   sonrası   ilk   12   ayda   uygun kontrasepsiyon   ihtiyacı.   Eğer   gebelik   olursa,   uzmanlardan   oluşan   disiplinlerarası   bir   ekip   ile cerrahi   öncesi   ve   sonrası   nutrisyonel   sorunların   tespiti   ve   önlenmesi   konusunun   ele   alınması gerekmektedir. Ayrıca fetal büyüme gebelikte yakından takip edilmelidir. • İn-vitro Fertilizasyon (IVF) o Mutlak   bir   IVF   ±   ICSI   endikasyonu   yoksa,   anovulatuar   infertiliye   sahip   PKOS’lu   kadınlara   IVF ancak   üçüncü   basamak   tedavi   olarak,   diğer   ovulasyon   indüksiyonu   tedavileri   başarısız   olduğunda önerilmelidir. o Anovulatuar   PKOS’lu   hastalarda   IVF   etkili   bir   tedavi   yöntemi   olup,elektif   tek   embriyo   transferi   ile çoğul gebelik riski en aza indirgenmektedir. o IVF ± ICSI önerilirken aşağıdaki konular dikkate alınmalıdır: ▪ Masraf, erişilebilirlik, kolaylık ▪ Artmış ovaryan hiperstimülasyon sendromu (OHSS) riski ▪ OHSS riskini azaltacak seçenekler o IVF   ±   ICSI   tedavisi   için   ovaryan   hiperstimülasyon   uygulanan   kadınlarda   üriner   veya   rekombinant FSH kullanılabilir. Spesifik bir FSH preparatını önermek için yeterli kanıt yoktur. o IVF   ±   ICSI   tedavisi   için   ovaryan   hiperstimülasyon   uygulanan   kadınlarda,   FSH   tedavisine   rutin olarak eksojen rekombinant LH eklenmemelidir. o IVF   ±   ICSI   tedavisi   için   ovaryan   hiperstimülasyon   uygulanan   PKOS’lu   kadınlarda   uzun   protokol yerine    antagonist    protokol    tercih    edilmelidir.    Bu    sayede    stimulasyon    süresi,    kullanılan    toplam gonadotropin dozu ve OHSS riski azalacaktır. o IVF   ±   ICSI   tedavisi   için   ovaryan   hiperstimülasyon   uygulanan   PKOS’lu   kadınlarda,   OHSS   riskini azaltmak adına ovulasyon tetiklenmesi için mümkün olan en düşük dozda HCG kullanılmaldır. o IVF    ±    ICSI    tedavisi    için    antagonist    protokol    ile    ovaryan    hiperstimülasyon    uygulanan    PKOS’lu kadınlarda    OHSS    riski    yüksekse    veya    taze    embriyo    transferi    planlanmıyorsa,    GnRH    agonist ajanlarla oosit maturasyonunu takiben tüm embriyoların dondurulması önerilebilir. o IVF    ±    ICSI    tedavisi    gören    PKOS’lu    kadınlarda    elektif    olarak    tüm    embriyoların    dondurulması seçeneği düşünülmelidir. o IVF    ±    ICSI    tedavisi    için    agonist    protokol    ile    ovaryan    hiperstimülasyon    uygulanan    PKOS’lu kadınlarda   OHSS   riskini   azaltmak   ve   klinik   gebelik   oranını   artırmak   için   tedaviden   önce   ve   tedavi süresince metformin kullanılabilir.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
Cerrahi   yara   enfeksiyonları   jinekolojik   ameliyatların   en   sık   komplikasyonudur.   Bu   bültenin   amacı   jinekolojik ameliyatlar sonrası enfeksiyonu önlemek için antibiyotik profilaksisini de içeren gerekli girişimleri sunmaktır. Cerrahi   yara   yeri   enfeksiyonları   insizyonel   veya   organ/boşluk   olarak   sınıflanmaktadır.   İnsizyonel   cerrahi   yara yeri   enfeksiyonları   da   sadece   deri   ve   subkutan   dokuyu   içeren   yüzeyel   insizyonel   ve   kas   veya   fasya   gibi   daha derin    yumuşak    dokuları    içeren    derin    insizyonel    olarak    sınıflandırılmaktadır.    Jinekolojik    cerrahi    açısından cerrahi   yara   yeri   enfeksiyonları   yüzeyel   insizyonel   selülit,   derin   insizyonel   abse,   pelvik   veya   vajinal   kaf   selüliti veya abse formasyonu olarak sınıflandırılabilir.   Öneriler Düzey A: • Perioperatif   glisemik   kontrol   ve   diyabeti   olan   veya   olmayan   hastada   kan   glukoz   düzeyini   200   mg/dL’nin altında tutmak • Kontrendike     olmadığı     sürece     preoperatif     dönemde     cerrahi     yara     alanının     alkol-bazlı     ajanlarla temizlenmesi. Klorheksidin-alkol uygun bir seçenektir. • Supraservikal   histerektomiyi   içeren   vajinal,   abdominal,   laparoskopik   veya   robotik   histerektomilerde   tek- doz antimikrobiyal profilaksi yapılmalıdır. • Rahim içi araç yerleşiminden önce rutin antibiyotik profilaksisi önerilmemektedir. • Indüklenmiş düşük vakalarında uterusun boşaltılmasından antimikrobiyal profilaksi yapılmalıdır.
TJODist     Bülteni
Jinekolojik Ameliyatlar Sonrası Enfeksiyonların Önlenmesi Prevention of infection After Gynecologic Procedures ACOG Practice Bulletin-Gynecology Number 195. Obstet Gynecol. 2018 Jun;131(6):e172-e189. doi: 10.1097/AOG.0000000000002670.
Özetleyen: Dr. Nadiye Dugan
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
Düzey B: • Hastalara   abdominal   cerrahi   öncesi   en   az   1   gece   önce   hastalara   sabun   (antimikrobiyal   veya   değil)   veya antiseptik bir ajanla duş veya banyo yapmaları önerilmeli. • Rutin histeroskopik işlemler öncesi antibiyotik profilaksisi önerilmemektedir. • Rutin antibiyotik profilaksisi ürodinamik testlerde önerilmemektedir. Düzey C: • Cerrahi   alandan   uzak   cilt   veya   idrar   yolu   enfeksiyonu   gibi   tüm   enfeksiyonlar   elektif   ameliyatlar   öncesinde belirlenmeli ve tedavi edilmelidir. Enfeksiyon geçinceye kadar elektif ameliyatlar ertelenmelidir. • Operasyonu   engellemediği   sürece   preoperatif   dönemde   kıllar   temizlenmemelidir.   Kıl   temizliği   yapılması gerektiğinde   hemen   ameliyat   öncesi   ve   elektrikli   makasla   yapılmalıdır.   Jilet   kullanılmamalıdır.   Hastaların kendilerinin    ameliyat    bölgesini    tıraş    etmemeleri    konusunda    bilgilendirilmeli    çünkü    jilet    kullanımı enfeksiyon riskini artırmaktadır. • %4’lük   klorheksidin   glukonat   veya   povidon-iyot   ile   vajinal   temizlik   histerektomi   veya   vajinal   cerrahi   öncesi yapılmalıdır. • Uygun   doz   antibiyotik   yapılmalıdır.   Sefazolini   de   içeren   antibiyotiklerin   çoğu   cilt   insizyonundan   1   saat önce yapılmalıdır. Kinolon veya vankomisin gerekli ise 2 saate kadar kullanılabilir. • Obez hastalarda antibiyotik dozu arttırılmamalıdır. • Uzun   işlemlerde,   operasyon   süresince   yeterli   düzeyleri   sağlamak   için   ek   antibiyotik   dozu   cerrahinin başlangıcından   değil   preoperatif   dozun   başlangıcından   hesaplanarak   yarı   ömrünün   iki   katı   aralıklarla verilmelidir. • Fazla kan kaybının olduğu cerrahi vakalarda ikinci doz profilaktik antibiyotik uygundur. • Sonohisterografi için rutin antibiyotik profilaksisi önerilmemektedir. • Erken gebelik kayıplarında uterus tahliyesi yapılan olgularda antimikrobiyal profilaksi uygulanmalıdır. • Bilinen   veya   geçirilmiş   MRSA   kolonizasyonu   veya   enfeksiyonu   olan   hastalar   cilt   insizyonu   ile   opere olacaklarsa,   hastanede   önerilen   bir   MRSA   antibiyotik   profilaksisi   protokolünün   kullanımı   veya   preoperatif profilaktik     antibiyotik     rejiminin     ayarlanması,     tek     bir     preoperatif     intravenöz     vankomisin     dozunun kullanılması için önerilmektedir. • Antimikrobiyal     profilaksinin     önerildiği     prosedürleriin     uygulandığı     hastalarda     penisiline     karşı     ani hipersensitivite    reaksiyonu    öyküsü    (anafilaksi,    ürtiker,    bronkospazm)    yoksa    sefalosporin    alabilirler. Sefalosporinlerin   kontrendike   olduğu   hastalarda   metronidazol   veya   klindamisin   artı   gentamisin   veya aztreonam kombinasyonu önerilmektedir.
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
GİRİŞ                Aşırı   aktif   mesane   (AAM)   sendromu   üriner   infeksiyon   ile   diğer   patolojilerin   olmadığı   durumlarda   görülen üriner   inkontinansın   eşlik   ettiği   veya   etmediği   üriner   urgency,   frequency   ve   nokturi   ile   karakterize   bir   durumdur. Aşırı   aktif   mesane   ıslak   formunda   urgensi   üriner   inkontinans   görülebileceği   gibi   inkontinans   olmaksızın   da kuru-AAM   olarak   da   karşımıza   çıkabilmektedir.   Kadınlarda   yaşlanma   ile   sıklığı   artan   bu   durumun   görülme sıklığı   %50   civarında   iken,   daha   yaşlı   gurupta   %   80’lere   çıkabilmektedir.   Uluslararası   Kontinans   Derneği   (ICS) ve    Amerikan    Üroloji    Derneği    (AUA)    AAM    semptomu    olan    hastalarda    ilk    basamak    tedavide    konservatif yöntemleri   önermektedirler.   Klinik   pratikte   kişisel   ihtiyaçlar   ve   semptom   durumu   göz   önüne   alınarak   çoklu konservatif   girişimler   planlanmaktadır.   Bu   girişimler   içerisinde      yaşam   tarzı   değişikleri,   mesane   eğitimi,   pelvik taban   kas   egzersizleri   (PTKE)   ve   elektriksel   stimülasyon   yer   almaktadır.   PTKE   uzun   yıllardır   stress   üriner inkontinans    için    kullanılmakta    ve    en    sık    kullanılan    konservatif    tedavi    modalitesi    arasında    yer    almaktadır. 1980’lerde   pelvik   taban   kaslarının   istemli   kontraksiyonlarının   urgensi   üriner   inkontinans   ve   AAM’de   mesane fonksiyonunu   kontrol   etmekte   opsiyonel   bir   tedavi   yöntemi   olduğu   kanıtlanmıştır.   PTKE   ile   kaslar   istemli   olarak kasılarak   üretrayı   kapatır,   bu   sayede   üretral   basıncın   artması   ile   urgensi   hissi   kontrol   edilerek   üriner   refleks inhibe   olur,   sonrasında   internal   sfinkterin   gevşemesinin   önlenmesi   ile   de   detrusor   kontraksiyonu   sırasında   idrar kaçırmanın   önüne   geçilmiş   olur.   Bu   işeme   isteğinin   baskılanmasına   kadar   bilinçli   olarak   pelvik   taban   kaslarının kasılmasını ve pelvik tabanın gevşemesini önleme durumuna koruyucu (guard) reflex adı verilmektedir.                Dünya   üzerinde   urgensi   üriner   inkontinans   ve   AAM   semptomları   olan   tüm   yaş   gurubundaki   kadınlarda   ilk basamak    tedavi    seçeneği    arasında    pelvik    taban    kas    egzersizlerinin    yer    aldığı    konusunda    görüş    birliği bulunmaktadır.   Bu   derlemede   AAM   sendromu   olan   kadınlarda   PTKE’lerinin   etkinliği   farmakolojik,   davranışsal ve elektriksel stimülasyon tedavileri ile karşılaştırılarak sistematik olarak değerlendirilmiştir. MATERYAL VE METOD                MEDLINE,   Pubmed,   Physiotherapy   Evidence   Database   (PEDro),   Scielo,   Literatura   Latino-Americana   e   do Caribe   em   Ciecias   da   Suade   veritabanları   ve   Central   Cochrane   Kütüphanesi   veritabanları   aşırı   aktif   detrusor, üriner   inkontinans,   urge,   aşırı   aktif,   egzersiz   ve   egzersiz   tedavisi   terimleri   kullanılarak   taranmıştır.   Ocak   2000 ile    Ocak    2017    yılları    arasındaki    randomize    kontrollü    çalışmalar    seçilmiştir.   AAM    ve    urgensi    inkontinans semptomları   olan   16   yaşının   üzerindeki   kadınları   içeren   ve   PTKE   etkinliğini   klinik   bulgulardaki   iyileşmeler ve/veya   ürodinamik   testler   ve/veya   yaşam   kalitesi   ve   semptom   sorgulama   formları   ile   değerlendiren   çalışmalar derlemeye   dahil   edilmiştir.   Nörojen   mesane   teşhisi   veya   ağırlıklı   olarak   stress   üriner   inkontinans   şikayeti   olan kadınlar çalışma dışı bırakılmıştır (Tablo 1).
TJODist     Bülteni
Aşırı Aktif Mesane Sendromu Olan Kadınlarda Pelvik Taban Kas Egzersizinin Etkinliği; Sistematik Derleme
Özetleyen: Dr. Cenk Yasa
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
BULGULAR                Derleme   için   1131   makaleden   sadece   8   tanesi   uygun   bulunmuştur.   Yaşları   16   ila   92   arasında   değişen toplam 1161 kadın değerlendirilmiştir (Tablo 2). Karşılaştırma Pelvik taban kas egzersizine eklenen biyofeedback ile davranışsal tedavi                Burgio   ve   arkadaşları   inkontinans   ataklarının   PTKE   gurubunda   tedavi   sonrasında   azaldığını   bulmuşlardır. Guruplar   arasındaki   karşılaştırmada   azalma   olsa   da   istatistiksel   olarak   anlamlı   fark   bulunamamıştır.   Voorham ve   arkadaşları   urgensi   semptomunu   değerlendirmiş   ve   PTKE   gurubunda   tedavi   sonrasında   istatistiksel   olarak anlamlı düzeyde iyileşme gözlemiştir. Pelvik taban kas egzersizi ile ilaç tedavisi                Kafri   ve   arkadaşları   üriner   frekuensi   ve   nokturiyi   değerlendirmiş,   her   iki   gurupta   da   düşüşler   saptansa   da istatistiksel    olarak    anlamlı    düzeye    ulaşamamıştır.    Hayat    kalitesi    skorları    iki    gurupta    da    anlamlı    şekilde iyileşmiştir. Pelvik taban kas egzersizine eklenen vajinal kon tedavisi ile ilaç tedavisi                Pelvik   taban   kas   gücü   Yüce   ve   arkadaşları   tarafından   ölçülmüş   olup   her   ne   kadar   artış   gösterse   de istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
Pelvik taban kas egzersizine eklenen biyofeedback ile FES                Wang   ve   arkadaşları   üriner   frekuensi   ve   nokturi   sonuçlarını   değerlendirmiştir.   Bulgularda   gurup   içi   analiz yapılmadığından   tedavi   sonrasında   guruplar   arasında   farklılık   gözlenmemiştir.   Urgensi   bakımından   azalma görülse   de   guruplar   arasında   istatistiksel   olarak   anlamlı   bir   farklılık   saptanmamıştır.   Yaşam   kalitesinde   de PTKE ve biyofeedback tedavisi alan gurupta anlamlı olmasa da iyileşme saptanmıştır.
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
İlaç tedavisi, FES ve PTKE karşılaştırılması                     Arruda    ve    arkadaşlarının    yaptığı    çalışmada    grup    karşılaştırmasında    üriner    frekuensi    de    iyileşme saptanmıştır.   Grup   içi   analizde   inkontinans   ve   istemsiz   detrusor   kontraksiyonlarında   istatistiksel   olarak   anlamlı bir   fark   saptansa   da   gruplar   arası   analizde   ise   anlamlı   bir   fark   saptanmamıştır.   Nokturi   ise   her   iki   analizde   de azalsa da istatistiksel olarak anlamlı bulunamamıştır. İlaç tedavisi, mesane eğitimi ve PTKE karşılaştırması                Kafri   ve   arkadaşlarının   çalışmasında   guruplar   arasında   inkontinans   ve   urgensi   atakları,   hayat   kalitesi bakımından   olumlu   sonuçlar   elde   edilmiştir.   Ancak   guruplar   arasındaki   inceleme   de   istatistiksel   olarak   anlamlı farklılık elde edilememiştir. İlaç tedavisi ile ilaç tedavisi ve PTKE kombinasyonu                Millard   ve   arkadaşları   frekuensi,   inkontinans   ve   urgensi   ataklarında   tüm   girişimlerden   sonra   istatistiksel olarak anlamlı seviyeye ulaşmayan iyileşme izlemişlerdir. TARTIŞMA                Bu   sistematik   derlemede   idrar   kaçırması   olsun   olmasın   AAM   sendromu   olan   kadınlarda   uygulanan   PTKE tedavisinin   klinik   çalışmaların   çoğunda   iyileşme   sağladığı   ortaya   konulmuştur.   Pelvik   taban   kasları   tıpkı   diğer tüm    iskelet    kasları    gibi    aşırı    yük    ve    geri    dönüşüm    esasına    dayanan    egzersiz    programlarına    uyum sağlayabilmektedir.    Ancak    egzersizleri    uygulamadan    önce    fizik    muayene    ile    kasın    ne    durumda    olduğu değerlendirilmelidir.    PTKE    eğitiminde    hastanın    egzersiz    programına    uyumu    ne    kadar    önemli    ise,    kastaki disfonksiyonu tanımlayan terapistin kapasitesi de o kadar önemlidir.                AAM   patofizyolojisinde   öncelikle   beyinde   artmış   aferent   sinyalleri   yönetmede   kapasite   azlığı   ve   mesane ve/veya    üretradan    anormal    aferent    sinyal    artışı    suçlanmaktadır.        Ancak    halen    bilinmeyen        ya    da açıklanamayan      bir      sürü      patofizyolojik      etken      olduğundan      PTKE      tam      olarak      etki      mekanizması açıklanamamaktadır.   Temel   etki   mekanizması   urgensi   sırasında   hastaya   istemli   kasılmayı   öğreterek   detrusor kasını   gevşetmeyi   sağlamak   ve   pelvik   taban   kaslarını   güçlendirerek      kontraksiyon   etkinliğini   arttırarak   üretral basıncı   arttırmaktır.   Ancak   Detrusor   kasılmasını   önlemek   amacıyla   ne   kadar   güçlü   istemli   kasılma   sağlanmsı gerektiği   ve   kas   yapısındaki   uzun   dönem   değişikliğin   üretral   basınçta   ani   düşüşlere   neden   olup   olamayacağı tam olarak bilinmemektedir.                Sonuç   olarak   eldeki   literatür   verilerine   göre AAM   semptomlarında   PTKE   etkinliği   ile   ilgili   bilgiler   heterojen   ve yetersizdir.
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
Giriş Preterm   erken   membran   rüptürü   (EMR)   membranların   37.   gebelik   haftasından   önce   rüptüre   olmasıdır.   Tüm gebeliklerin   %30’unda   ve   tüm   preterm   doğumların   %40’ında   görülür.   Preterm   EMR   hem   anne   hem   de   fetus açısından   asendan   enfeksiyon   riski   taşır.   Termde   EMR   olan   kadınlarda   hemen   doğum   maternal   enfeksiyon riskini   azaltır.   Geç   preterm   EMRde   ise   doğum   planlaması   bölgesel   farklılıklar   gösterir,   uluslararası   bir   fikirbirliği yoktur. Amerikan   Kadın   Hastalıkları   ve   Doğum   Derneği   (ACOG)   34.   gebelik   haftasından   sonra   doğumu   önerirken Royal   College   of   Obstetricians   and   Gynecologists   ve   Hollanda   Obstetri   ve   Jinekoloji   Birliği   34.   veya   35.   gebelik haftasından   sonra   hemen   doğum   ve   bekleme   yaklaşımlarının   ikisinin   de   uygulanabileceğini   belirtmektedir. Çeşitli   randomize   kontrollü   çalışmalar   geç   preterm   erken   membran   rüptüründe   hemen   doğum   ile   bekleme yaklaşımını karşılaştırmışlardır. Bu   çalışmanın   amacı   bireysel   data   meta-analizi   ile   geç   preterm   EMR   olan   hastalarda   en   uygun   yaklaşımı ortaya   koymak   ve   geç   preterm   dönemde   (34   0/7   -36   6/7   gebelik   haftası   arasında)   erken   membran   rüptürü   olan gebelerde hemen doğum ve bekleme yaklaşımının etkilerini karşılaştırmaktır. Veri toplama Geç    preterm    erken    membran    rüptürü    olan    gebelerde    hemen    doğum    ve    bekleme    yaklaşımının    etkilerini karşılaştıran   ve   bireysel   verilere   ulaşılabilen   bütün   randomize   kontrollü   çalışmalar   meta-analize   dahil   edildi. Geç    preterm    EMR    ile    ilgili    hemen    doğum    (çalışma    grubu)    ve    bekleme    yaklaşımının    (kontrol    grubu) karşılaştırıldığı   randomize   kontrollü   çalışmalar   PubMed,   Scopus,   ClinicalTrials.gov,   EMBASE   ve   Cochrane   veri tabanından   Aralık   2016   tarihine   kadar   tarandı.   Çalışma   kriterlerine   uygun   olan   çalışmalardaki   araştırmacılarla temasa   geçilip   hastaların   bireysel   verileri   istendi.   Bireysel   verilere   ulaşılamayan   çalışmalar   meta-analize   dahil edilmedi. Meta-analizin   pimer   amacı   neonatal   sepsis,   nekrotizan   enterokolit,   respiratuar   distres   sendromu,   ölü   doğum veya neonatal ölüm gibi tüm olumsuz neonatal sonuçları karşılaştırmaktır.
TJODist     Bülteni
Geç Preterm Erken Membran Rüptüründe Hemen Doğum ile Bekleme Yaklaşımının Karşılaştırılması: Bireysel Veri Metaanalizi
Özetleyen: Dr. Berna Aslan Çetin
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
Bulgular Kriterlere   uygun   8   çalışma   bulundu.   Bireysel   verilere   ulaşılamadığı   için   5   çalışma   meta-analize   dahil   edilmedi. 3    çalışmada    toplam    2.563    gebenin    1.289’u    hemen    doğum    grubuna    1.274’ü    bekleme    yaklaşımı    grubuna randomize    edilmişti.    Primer    sonuç    olarak    iki    grup    arasında    istatistiksel    fark    saptanmadı.    Hemen    doğum grubunun   %9.6’sında   ve   bekleme   yaklaşımı   grubunun   %8.3’ünde   neonatal   olumsuz   sonuçlar   saptandı   (RR 1.20, 95% CI 0.94–1.55, p=0.15). Neonatal   sepsis   oranları   sırasıyla   %2,6   ve   3,5   olarak   saptandı   (RR   0.74,   95%   CI   0.47–1.15).   Hemen   doğum grubundaki   yenidoğanlarda   respiratuar   distres   sendromu   (RR   1.47,   95%   CI   1.10–1.97)   ve   yenidoğan   yoğun bakım   ünitesine   yatış   oranları   (RR   1.17,   95%   CI   1.11–1.23)   daha   fazla   saptandı.   Hemen   doğumda   antepartum kanama   (RR   0.57,   95%   CI   0.34–0.95)   ve   koryoamniyonit   (RR   0.21,   95%   CI   0.13–   0.35)   daha   az   saptandı, fakat sezaryen oranları daha fazla saptandı (RR 1.26, 95% CI 1.08–1.47). Sonuç Sonuç    olarak    geç    preterm    EMRde    hemen    doğum    ve    bekleme    yaklaşımının    neonatal    olumsuz    sonuçlar açısından   sonuçları   benzerdir.   Sekonder   maternal   ve   neonatal   sonuçlar   ise   karışıktır.   Geç   preterm   EMR   olan gebelerde   bekleme   yaklaşımı   hemen   doğum   uygulamasına   alternatif   bir   yöntem   olarak   anneye   ve   yenidoğana yararları ve zararları değerlendirilerek uygulanabilir.
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
Serebroplasental oran (CPR) orta serebral arter pulsatilite indeksinin (MCA PI) umblikal arter pulsatilite indeksine (UA PI) oranıdır ve gebelik haftasına spesifik referans değerleri mevcuttur. Genel olarak düşük CPR değerinin geç başlangıçlı fetal gelişim kısıtlılığı (FGK) için bir belirteç olduğu düşünülmektedir. Geç başlangıçlı FGK vakalarında (≥32 hafta) UA PI değeri gebelik haftası ilerledikçe artsa da genelde ciddi bir plasental vasküler bozukluk olmadıkça normal aralığın üzerine çıkmaz   FGK izlenen gebeliklerde suboptimal plasental fonksiyon sonucunda oluşan fetal kardiyak output ve serebral otoregülasyon mekanizmalarındaki değişiklere bağlı olarak MCA PI düşer.  Bu durum “beyin koruyucu etki” olarak da bilinir. Düşük CPR değeri ölü doğum, yoğun bakım ihtiyacı, asidoz, neonatal morbidite ve fetal distres nedeniyle acil sezaryenlerde artış ile ilişkilidir. Delphi tekniği uygulanarak yapılan bir çalışmada geç başlangıçlı FGK (≥32 hafta) tanısı için sırasıyla CPR <5. persantil, abdomen çevresi (AC) <10. persantil veya tahmini doğum ağırlığı <10. persantil kriterlerinin kullanıldığı görülmüştür. Bazı görüşelere göre CPR geç başlangıçlı FGK veya SGA olgularında olumsuz perinatal sonuçları öngörmek ve  doğum zamanını belirleme açısından UA ve MCA’ya göre daha iyi bir parametredir Geç FGK tanısını koymak önemlidir çünkü yapısal SGA olgulara göre perinatal sonuçlar farklıdır. Yapısal SGA olan olgularda komplikasyon riski düşüktür. Yüksek gelirli ülkelerde anomali gözlenmeyen SGA olguların %60’ından fazlasında miadında doğum olmaktadır ve azalmış doğum ağırlığı artmış mortalite ve morbidite ile birliktedir. Miadında SGA olan fetuslarda ölü doğum, neonatal ölüm ve ciddi neonatal morbidite riski SGA olmayanlarda göre belirgin şekilde artmıştır. Bu artmış riskin bir sebebi de SGA fetusların bir kısmına FGK eşlik etmesidir. Fakat bu durumu daha komplike hale getiren ise tahmini doğum ağırlığı 10. persantil üzerinde olan fetusların bir kısmında suboptimal büyüme olabilir ve bu anormal CPR değerleri ile bulgu verebilir. Bu infantlarda operatif doğum ve neonatal morbidite riski artmıştır. Geç başlangıçlı FGK olgularda belirgin UA doppler patolojisi nadiren görülür ve fetal iyilik halinde bozulma hızlı ve belirti vermeden gerçekleşir. CPR SGA fetuslarda olumsuz gebelik sonuçları ile ilişkili olduğundan son zamanlarda obstetrisyenler tarafında SGA olmayan fetuslarda da artan şekilde kullanılmaktadır. Obstetrik yönetimdeki ölü doğum korkusu nedeni ile terme yakın SGA olmayan fetuslarda tek başına düşük CPR değeri obstetrik müdahaleler için (elektif erken term doğum ve/veya operatif doğum) bir endikasyon haline gelmiştir. CPR değerinin rutin olarak rapor edilmesi veya CPR’nin MCA ile UA doppler değerlerinden kolayca hesaplanabilmesi bu duruma katkıda bulunmuştur. Düşük CPR bulgusuna bakarak bunun plasental fonksiyon bozukluğu lehine bir bulgu olduğunu düşünen klinisyenler gebeliği gereksiz yere uzatmak yerine erken term doğumu seçmektedirler. Bu yaklaşım ile ilgili asıl sorun bu konuda iyi düzeyde bilimsel kanıtın olmamasıdır. Düşük CPR değeri birtakım olumsuz gebelik sonuçları ile ilişkili olsa da bir tarama testi olarak performansı zayıftır.
TJODist     Bülteni
SGA olmayan infantlarda serebroplasental oranı kullanarak olumsuz perinatal sonuçları öngörmek: temkinli olunmalı Sailesh Kumar1, Francesc Figueras2, Wessels Ganzevoort3, Jessica Turner1, Lesley McCowan4 1 Mater Research Institute-University of Queensland and Faculty of Medicine, University of Queensland, Brisbane, Australia 2 Barcelona Center for Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, Barcelona, Spain 3 Department of Obstetrics and Gynaecology, Amsterdam UMC, University of Amsterdam, Netherlands 4 Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Auckland, Auckland, New Zealand
Tercüme: Dr. Hakan Erenel
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
CPR için sınır değer konusunda bir fikir birliği yoktur. Bazı araştırmacılar 5 veya 10. persantil değerini kullanırken, ötekileri 0.6765 MoM veya <1 veya <1.1 değerlerini kullanmaktadır. SGA bir fetusta ölçüm yapmak tahmi ağırlığı 10. persantil üzerinde olan bir fetusa göre çok daha anlamlıdır. Düşük CPR değerinin intrapartum ve perinatal komplikasyonlar ile ilişkisi bilinse de SGA olmayan fetuslar bir tarafa bırakılsın, SGA olanlarda bile erken doğumun sonuçları iyileştirdiğine dair yüksek kalite kanıt yoktur. Literatürde ileri term gebeliklerde düşük CPR değeri ile ilişkilendirilmiş durumlar doğum şekli, perinatal ölüm, 5. dakikada düşük APGAR skoru, yoğun bakım ihtiyacı, intrapartum fetal distrese bağlı acil sezaryendir. CPR SGA popülasyonda bakıldığında daha yüksek sensitivite değerlerine sahip olmasına karşın taranan popülasyon, bakılan sonuç, gebelik haftası ve kabul edilen sınır değerlere bağlı olarak test performans ölçütleri (sensitivite, spesifisite, eğri altında kala alan, likelihood ve odds oranı vb.) geniş güven aralığına sahiptir. Literatürde rapor edilen pozitif likelihood oranlarının (PLR) hepsi 10’nun altındadır ve çoğunda 5’in altındadır. Bu durum düşük CPR değerinin ileri gebelikte olumsuz sonuçlar için SGA kohort için bile en iyi ihtimalle düşük ve orta dereceli likelihood oranına sahip olduğunu gösterir. En yeni sistematik derleme ve meta-analiz sonuçlarına göre FGK şüphesi olan gebeliklerde perinatal ölüm için PLR sadece 3.9 olarak bulunmuştur. CPR değerinin herhangi bir olumsuz sonuç öngörüsü kabiliyetine bakıldığında sonuçlar yakın bulunmuştur (erken FGK olgularda PLR 4.2, geç FGK olgularda PLR 2.3). Bu nedenle düşük CPR ve olumsuz sonuçlar arasındaki ilişkiyi kabul etsek de bizim görüşümüze göre insidental olarak, tek bir muayene sonrası veya seri takipler sonrası (başka bulgular yokluğunda) düşük CPR tespit ediliğinde yaygınlaşan erken term doğum yaklaşımını haklı çıkaracak bilimsel kanıt yoktur.  Böyle bir yaklaşım maternal anksiyete, artmış obstetrik müdahale ve zarara neden olma potansiyeline sahiptir. Erken term doğurtulan çocuklarda sadece neonatal komplikasyonlar değil uzun dönemde olumsuz nörogelişimsel sekeller de daha fazla oranda görülür.  Yakın zamandaki derlemeler ve protokoller geç SGA/FGK olguların yönetiminden, nasıl takip edileceğinden ve doğum zamanlamasından bahsetmektedir. Sadece Yeni Zelanda’daki rehberler izlem ve doğum zamanlaması için CPR bakılmasının rolünden bahsetmektedir. Tahmini doğum ağırlığı 10. persantilin üzerinde olan olgularda (abdomen çevresinde veya büyüme hızında gerilik olmadıkça) CPR (hatta MCA) kullanımından kaçınılmalıdır. Biz bu nedenle tahmini kilo ve abdomen çevresi 10. persantil üzerinde olan ve gelişim hızında azalma olmayan ve UA PI 95. persantilin altında olan vakalarda MCA PI (dolayısıyla CPR) rapor edilmesinin gerekli olmadığını savunmaktayız. Böyle bir durumda CPR ile daha sık izlem ve erken term doğumu destekleyecek yeterli kanıt yoktur. SGA olmayan fetuslarda sadece düşük CPR nedeni ile müdahale edilmesini haklı çıkaracak yeteri kadar güçlü bilimsel kanıt yoktur. Devam eden çalışmalar sonucunda gelecekte bu yaklaşım değişebilir. 
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
Giriş: İnsan papillomavirüsü şüphesiz cinsel yolla bulaşan bir virüstür. Fakat bakire kişilerde de saptanması cinsel ilişki dışı geçiş yollarının da varlığını önermektedir. Bazı kanıtlar kontakt bulaşı desteklemektedir. Kanda mononükleer hücrelerde saptanması da hematojen yayılımın da olabileceğini düşündürse de kan ile bulaşı gösteren bugüne kadar herhangi bir kanıt bulunmamıştır. HPV DNA ve HPV lezyonları yenidoğanlarda, bebeklerde ve çocuklarda bulunabilmektedir. Enfekte anneden çocuğa geçiş birçok çalışmada bildirilmiştir. Doğum şekli bu geçişte bir rolü olabilir. Geçişi tam olarak engellemese de sezaryen ile doğumun HPV geçişi için koruyucu rolü mevcuttur. Vertikal geçiş gebelikte veya doğum esnasında olabilir. Amniotik sıvıda, plasentada ve fetal zarlarda HPV saptanması fetusa intrauterin HPV geçişini desteklemektedir. İntrauterin HPV geçişi annenin genital sisteminden veya transplasental olabilir. Transplasental geçiş, HPV ile enfekte beyaz kürelerin maternal- fetal bariyeri geçmesiyle olmaktadır. Bu sistematik derleme ve meta analiz antenatal vertikal HPV geçişini ve sezaryen ile vajinal doğum arasındaki vertikal geçiş riskini değerlendirmektedir. Metod: Pubmed ve Scopus veritabanları 24 kasım 2016 tarihinde taranarak bu konuda yapılan yalnızca prospektif çalışmalar dahil edildi. İntrauterin HPV geçişi, HPV DNA tip spesifik uyumluluğun anne, plasenta ve yenidoğan arasında gözlenmesiyle saptanmaktadır. Seçilen çalışmalarda annede (genital, bukkal veya periferik kanda), uterusta (plasenta, amniotik sıvı veya membranlarda) ve yenidoğanda (nazofarinks, genital, bukkal, cilt ve kord kanı) HPV ile ilgili verileri bulunmaktadır. Sonuç: Pubmedde 307 ve Scopusta 171 makale ilk aramada saptanırken çalışma kriterlerine uyan 9 makale meta- analize dahil edilmiştir. Bu çalışmalar toplam 421 HPV pozitif anne ve yenidoğanın bilgilerini içermektedir. Çalışmalar 1992- 2016 yılları arasında yayınlanmıştır. Meta-analiz; HPV geçişi %4,936 ( %95 CI; 1,651-9,849) ve çalışmalar arası heterojenite orta derecededir (i2: %72,21). İntauterin HPV geçiş riski; sezaryen ile doğum ve vajinal doğum arasında istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır 0,912 (%95 CI; 0,22-3,67); heterojenite ise düşük derecededir (i2: %24,48).
TJODist     Bülteni
HPV’nin intrauterin geçişi: literatürün sistematik gözden geçirilmesi Intrauterine HPV transmission: a systematic review of the literature Andreas Zouridis, Theodoros Kalampokas, Konstantinos Panoulis, Nicolaos Salakos, Efthimios Deligeoroglou. Archives of Gynecology and Obstetrics (2018) 298:35–44.
Tercüme: Dr. Engin Çelik
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
Tartışma: Bu çalışma intrauterin HPV geçişi ile ilgili yapılan ilk sistematik derlemedir. Şimdiye kadar yapılan çalışmalardan hiçbiri intrauterin geçiş ile doğum esnasındaki geçişi ayırmamaktadır. Yapılan diğer çalışmalar çok heterojendi; anne-çocuk arası geçiş frekansı %28 ile %39,7 arasında değişmekteydi. Çalışmalardaki heterojenitenin başlıca nedeni annenin seçilme kriterlerinin çalışmalar arasında farklılık göstermesidir. İkinci olarak, çalışılan spesimen ve toplanma şeklinin farklılığıdır. Tüm çalışmalarda PCR tabanlı HPV tanı testleri kullanılsa da çalışmalar arasında bakılan HPV tipleri farklılık göstermektedir. Doğum şeklinin değerlendirildiği yakın zamanlı bir meta-analizde sezaryen ile doğumun istatiksel olarak anlamlı düşük HPV geçişine neden olduğu gösterilmiştir ( %14,9’e karşı %28,2. RR: 0,515. %95 CI 0,34-0,78 ).
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
Giriş Uterin myomlar, düşük malignite potansiyeli olan benign monoklonal tümörlerdir. Üreme çağındaki kadınların % 70' inde görüldükleri tahmin edilmektedir. [1] Obez ve Afro-Amerikan kökenli kadınlarda daha yüksek insidansa sahiptirler ve semptomatik olgularda cerrahi tedavi ön plandadır.  Myomlar, pelvik ağrı, anormal uterin kanama, infertilite / subfertilite ve istenmeyen gebelik sonuçları gibi birçok semptomla ilişkili olabilir.  [2] Ancak uterin myomu olan kadınların büyük çoğunluğu asemptomatiktir. Genel olarak, myomların sayı, büyüklük ve lokalizasyonları, bu belirtilerin ortaya çıkmasında önemli rol oynamaktadır. Geçmişte myomlar abdominal laparotomi ile, doğurganlığını korumak isteyen hastalarda myomektomi veya kesin tedavi yöntemi olarak kabul edilen histerektomi ile tedavi edilirdi. Günümüzde,  subseröz ve intramural myomların tedavisinde minimal invaziv bir yöntem olarak laparoskopi tercih edilirken, histeroskopi submukoz myomların tedavisinde altın standart tedavi olarak kabul edilmektedir. Semptomatik submüköz myomların tedavisinde histeroskopik miyomektomi önerilirken, asemptomatik üreme çağındaki kadınlarda histeroskopik miyomektominin yararları mevcut literatürün yetersizliği nedeniyle hala tartışılmaktadır. Son zamanlarda Parazzini ve arkadaşları [2] tarafından submukoz myomlara ait verilerin özetlendiği bir çalışmada, özellikle çok sayıdaki submüköz myomların embriyo implantasyonunu ve gebelik sonuçlarını, endometriyal boşluğun anatomik yapısını değiştirerek (esas olarak kitle etkisi nedeni ile) etkileyebileceği bildirilirken, subseröz ve intramural miyomların ise gebelik kayıpları üzerinde etkilerinin olmadığı bildirilmiştir. Myom çapının lineer olarak büyüdüğü düşünüldüğünde, myom yüzeyinin, karesi oranında ve hacminin kübü oranında büyüdüğü bilinmektedir. [3] Tüm faktörler göz önüne alındığında, <30 mm boyutlarında bir submukoz myomun bile uterin kavite morfolojisinde önemli bir etkisi olabilir. Ayrıca, son zamanlarda yapılan bir meta-analizde, gebelik kayıplarının çoğunun görüldüğü ilk trimesterde, uterin myomlarının sistematik olarak büyüdüğü bildirilmiştir. [4] Buna ek olarak, submüköz myomlar embriyo implantasyonunda önemli bir rol oynayan gen kümelerinin önemli epigenetik modülasyonları yoluyla intrauterin mikroçevreyi değiştirebilirler. [5] Bütün bu veriler birlikte ele alındığında, myomektominin, uygulanan cerrahi yönteminden bağımsız olarak, tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü olan hastalarda neden gebelik sonuçlarını iyileştirdiği ortaya konabilir. [2] Son olarak, asemptomatik submukozöz myomların histeroskopik yöntemle çıkarılması, premalign/malign ayrımında doku tanısı elde etme imkanı sunar.       Uterin kavite içine tamamen yerleşmiş, <15 mm olan submüköz myomların (Tip 0, Uluslararası Jinekoloji Federasyonu ve Obstetrik sınıflandırması [FIGO]), ofis ortamında güvenli bir şekilde çıkarılabileceği bildirilmiştir [3]; Submukozal yerleşimli olup intramural komponenti olan myomların (FIGO tip 1 ve 2), tedavisinde cold loop histeroskopik myomektomi, myoma ait psödokapsülün intakt kalması ve myometriumun anatomik ve foksiyonel bütünlğünün korunması açısından önerilen bir cerrahi yaklaşımdır . [6-8]           Üreme çağındaki hastalarda mevcut somut delil eksikliği nedeniyle bu sık karşılaşılan asemptomatik submüköz myomların tedavisi için iyi tanımlanmış önerilerde bulunmak amacıyla  Küresel Histeroskopi Kongresi Bilimsel Komitesi aşağıdaki önerileri sunmaktadır:
TJODist     Bülteni
Üreme Çağındaki Kadınlarda Asemptomatik Submukoz Miyomların Yönetimi. Histeroskopi Bilimsel Komitesi Küresel Kongresi'nden Bir Konsensus Bildirisi Management of Asymptomatic Submucous Myomas in Women of Reproductive Age. A Consensus Statement from the Global Congress on Hysteroscopy Scientific Committee Antonio Simone Lagan`a MD , Luis Alonso Pacheco MD , Andrea Tinelli MD, PhD , Sergio Haimovich MD , Jose Carugno MD, FACOG , Fabio Ghezzi MD , Ivan Mazzon MD , Stefano Bettocchi MD J Minim Invasive Gynecol. 2018 Jul 13. pii: S1553-4650(18)30351-0. doi: 10.1016/j.jmig.2018.06.020. [Epub ahead of print]
Tercüme: Dr. Cihan Kaya
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
1. Submüköz myomlarda ofis histeroskopi ile gör ve tedavi et yaklaşımı uygulanacak ise tedavi öncesi myom sayısı, boyutu ve yerleşimini değerlendirmek amacı ile transvajinal ultrason kullanımı yararlı olacaktır. 2. Yakın zamanda fertilite beklentisi olmayan ve ≥1 sayıda, 15 mm'den küçük asemptomatik submüköz myomlarda, histeroskopik myomektomi tavsiye edilir ancak takip yönetimi de kabul edilebilir. Takip yönteminin tercih edilmesi durumunda, semptomların klinik gözetimi ve myomların boyutlarının takibi için seri transvajinal pelvik ultrasonografi tavsiye edilir. 3. Yakın zamanda fertilite beklentisi mevcut ve ≥1 sayıda, ≥15 mm asemptomatik submüköz myomların tedavisinde histeroskopik myomektomi önerilir. 4. Farklı histeroskopi teknikleri arasında, cold loop rezektoskopik myomektomi mümkün olan en fazla myometrial dokunun korunması amacı ile tercih edilen yaklaşım olmalıdır [6–8]; diğer histeroskopik myomektomi teknikleri [6] ile yapılan diseksiyon, vaporizasyon veya morselasyon gibi [9] doku çıkarma sistemlerinin kullanıldığı yöntemler de kabul edilebilir. Son olarak, 16 Fr mini rezektoskop varlığında  bu yöntemin kullanımı düşünülmelidir. [10] 5. Histeroskopik myomektomi için bipolar veya monopolar enerji cihazlarının kullanımı eşit ölçüde kabul edilebilir. [11] Sıvı dengesi kullanılan distansiyon medium türlerinden bağımsız olarak, özellikle uzun süreli prosedürlerde ve kalp, akciğer veya böbrek hastalığı gibi sıvı hemodinamikleri üzerinde bilinen etkisi olan komorbiditelerin varlığında. her zaman dikkatli biçimde takip edilmelidir. 6. Submüköz myomların enükleasyonunda histeroskopik lazer enerjisi kullanımı konusunda daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulurken, bu yöntem umut vaad eden tedavi seçeneği olarak kabul edilmektedir. [12] 7. Tip 0 ve tip 1 submukoz myomlarının tek adımlı bir yaklaşımla tamamen çıkarılma olasılığı daha yüksektir. Bunun aksine, tip 2 submukoz myomlar için çok seanslı prosedürler gerekebilir. Ayrıca, endoskopist, histeroskopik makas veya bipolar elektrot yardımı ile myomu saran endometriyal mukoza insizyonunda, uterin duvarın intrakaviter kısmının endometriyuma yaptığı refleksiyon çizgisi boyunca  myom ve psödokapsülü arasındaki klivaj alanını bulana kadar çizimin yapıldığı, Ofis Kısmi İntramural Myom Hazırlığı tekniğini uygulamayı düşünebilir. [13] ≤40 mm boyutlarında olan intrakaviter myomlarda ise, sonraki ikinci adım eksizyon, dört hafta sonra ofis ortamında güvenli bir şekilde yapılabilir. [14]  Bunun aksine, > 40 mm intrakaviter myomlar için, ikinci adım rezektoskopik prosedürler önerilmektedir. 8. Endometriyal atrofiyi indüklemek ve submükoz myom boyutunu azaltmak amacı ile tıbbi tedavi,  ≥15 mm boyutlarındaki myomlarda  histeroskopik myomektomi öncesi düşünülebilir. Ancak, mevcut veriler, en iyi farmakolojik tedavi şeklini belirlemede yetersizdir. 9. Özellikle nullipar, submüköz myom boyutu > 15 mm olan hastalarda, histeroskopik myomektomiden önce dilatasyonu kolaylaştırmak amacıyla servikal priming önerilir.[15] Ancak, mevcut veriler uygun servikal priming yöntemini belirlemede yeterli değildir. 10. Ofis şartlarında yapılan histeroskopiden ya da ameliyathane şartlarında yapılan rezektoskopik myomektomilerden önce profilaktik antibiyotik kullanımı, pelvik inflamatuar hastalık öyküsü olup rezektoskopik cerrahi planlanan hastalar dışında, önerilmemektedir. [16] 11. Rezektoskopik myomektomi sonrası intrauterin adezyon oluşma riski düşük olsa da, bu oran cold loop  enükleasyon tekniği [6–8], termal yayılımı en aza indirgemek için sadece “cut” ayarında enerji kullanımı ve anti-adezyon tedavisi kullanılarak en aza indirilebilir. 12. İkinci bir histeroskopi, ilk rezektoskopik myomektomi girişiminden sonraki 3 ay içerisinde, uterin kavite değerlendirilmesi ve olası erken adezyon oluşumunun önlenmesi amacıyla yapılmalıdır. Son olarak, intrakaviter myom boyutunu  > 2,0 cm’ den aza indirmek için, submukoz myomların erken teşhisi ve tedavisi her zaman teşvik edilmelidir.
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni