Derin       venöz       tromboemboli(DVT), pulmoner     emboli(PE)     ve     serebral venöz    sinus    trombozunu    kapsayan venöz     tromboembolizmin     gebelikte morbidite     ve     mortalitesi     yüksektir. Gebelikte         venöz         tromboemboli insidansının     1-2     /1000     olduğu     ve mortalitesinin     de     1/100.000     olduğu tahmin      edilmektedir.Dünya      Sağlık Örgütü    gelişmiş    ülkelerde    pulmoner emboliye     bağlı     maternal     mortalite oranını         %         14.9                  olarak veririken(1),pulmoner                  emboli İngiltere’de       tromboemboliye       bağlı maternal    mortalitenin    %    31.1    ini(2), Amerika’da   CDC   verilerine   göre   de   % 9.3     ini     oluşturmaktadır(3).Gebelikte tromboembolinin    aynı    yaştaki    gebe kadına      göre      rölatif      riski      5      kat artmışken,   postpartum   bu   risk   20   kata kadar artmış olarak bulunmaktadır. Gebelikte      trombo      emboli      riskinin artmasının    sebebi    değişik    faktörlere bağlanmaktadır, bunlar: • Artmış     intraabdominal     basınç ve   gebe   uterusun   venlere   bası yapması • Fizyolojik          olarak          artmış koagulasyon faktörleri • Sistemik     fibrinolitik     aktivitenin azalması • Doğum         esnasında         doku travması

Tabii   bunlardan   farklı   olarak   bireysel   olarak   var   olan   herediter   ve   edinsel   faktörlerde her gebede farklı olarak ortaya çıkmaktadır. Ülkemizde   Sağlık   Bakanlığı   maternal   mortaliteyi      azaltmak   için   2014   yılında   “Riskli Gebelikler    Rehberi    “    yayınladı,    bu    rehberin    ilk    konusuda    “Gebelikte        Venöz Tromboembolizm   Yönetim   Rehberi”   idi.   Bu   rehbere   baktığımızda   İngiltere’de   ki Royal   College   of   Obstetricians   &   Gynecologist   (RCOG)   in   2009   yılında   çıkardığı rehberin(Reducing   the   Risk   of   Venous   Thromboembolism   during   Pregnancy   and the   Puerperium)   aynısı   olduğu   görülmektedir.   RCOG   bu   gebelikte   trombo   emboli rehberini   2015   yılında   revize   etmiştir(4).   Bakanlığın   rehberinin   kaynağını   oluşturan RCOG rehberinin öncelikle nasıl düzenlendiğine bir göz atmak gerekir. İngiltere    dönemsel    olarak    ülkesindeki    maternal    mortaliteye    bakmaktadır(    The Confidental    Enquires    into    Maternal    Death).    İngiltere    pulmoner    emboliye    bağlı maternal   mortalite   verisine   baktığında   2003   -2005   yılları   arasında   1.56/100   000 olan   oranın   2005-2008   yılları   arasın   0.70/100   000   e   düştüğünü   görmüş   ve   bunu   da 2004    de    RCOG    un    yayınladığı    gebelikte    tromboemboli    profilaksi    önerilerine bağlamıştır.    Ancak    2011-2013    yılları    arasında    PE    ye    bağlı    maternal    mortalite istatiksel     anlamlı     gözükmese     de     1.1/100.000     e     çıkmıştır(5).Yani     agresif tromboproflaksi önerilerine rağmen PE ye bağlı mortalite artmıştır. Ülkemizde   pulmoner   emboliye   bağlı   maternal   mortaliteyi   gösteren   ilk   yayın   2017 yılında    çıkmıştır.    Bu    yayında    2013    yılındaki    tüm    ülkedeki    maternal    mortaliteye retrospektif   olarak   bakılmıştır.Türkiye’de   2013   yılında      224   maternal   ölüm   vakası rapor    edilmiştir,    maternal    mortalite        15.9/100.000    olarak    hesaplanmıştır.    Bu kayıpların   17   tanesi   pulmoner   emboliye   bağlı   olarak   görülmüş   ve   PE   ye   bağlı ölümlerin maternal mortalitenin %7.58 ini oluşturduğu görülmüştür(6).    Gebelikte   venöz   tromboembolizmi   öngörmede   risk   faktörleri   kullanılmaktadır,   bu faktörler   aslında   gebe   olmayan   populasyonda   kullanılan   Caprini   ve   Padau   risk faktörlerine   dayanmaktadır(7,8).   Bu   risk   faktörlerinin   belirlenmesi   retrospektif   bir çalışma    ile    cerrahi    sonrası    tromboemboli    riski        üzerinden    hesaplanmıştır,    eğer Caprini   skoru   0-1   ise   risk   %   0,   skor   2   ise   %0.7,   skor   3-4   ise   %   1,   skor   5   ve   üzeri   ise risk   %1.9   olarak   bulunmuştur(7).   Padua   sisteminde   ise   tıbbi   bakım   hastalarında Padua   skoru   4   ve   üzeri   ise   venöz   tromboemboli   riski   profilaksi   almayanlarda   %   11, alanlarda   %   2.1   bulunurken,   skoru   4   den   az   olan   hastalarda   bu   risk   %0.3   olarak bulunmuştur(8)(   Tablo   1-2).   Buradan   da   anlaşılacağı   üzere   risk   faktörleride   gebe olmayan    kadınlardan    alınmış    ve    retrospektif    veri    ile    elde    edilmiş    gebeliğe uyarlanmış   verilerdir.   Rehberlerin   kullandığı   verilerin   kaynağı   ve   değeri   açısından bu    önemlidir.    Bu    risk    faktörleri    çoğu    ulusal    tromboproflaksi    rehberindeki    risk faktörlerinin kaynağını oluşturmaktadır.        Devamı var….

Giriş:  Postpartum kanama anne ölümlerinin dünyadaki en önemli sebebidir. Traneksamik asidin travma hastalarında erken dönemde uygulanmasının kanamaya bağlı ölümleri belirgin olarak azalttığı bilinmektedir. Bu çalışmada; postpartum kanaması olan kadınlarda erken traneksamik asit uygulamasının ölüm, histerektomi ve ilişkili olabilecek diğer sonuçlara etkisinin incelenmesi amaçlanmıştır. Metod Bu   çift   kör,   randomize,   plasebo   kontrollü   çalışma;   21   ülkeden   toplam   193   hastanedeki   vajinal   veya   sezeryan   doğum sonrası   klinik   olarak   postpartum   kanama   tanısı   almış   16   yaş   ve   üzerindeki   kadınlarla   yapılmıştır.   Rastgele   olarak   rutin bakıma   ek   olarak   ya   1   gr   IV   traneksamik   asit   ya   da   eşdeğer   plasebo   uygulanmıştır.   Eğer   kanama   30.   dakikadan   sonra hala   devam   ediyorsa   ya   da   ilk   doz   verildikten   sonraki   24   saat   içinde   tekrar   başlanılmak   zorunda   kalındıysa,   ikinci   bir   1   gr tranexamik   asit   doz   ya   da   plasebo   uygulanmıştır.   Bu   seçilime   hastalar,   tedavi   uygulayıcılar   ve   sonuçları   inceleyenler kördü.    Primer    incelenecek    veriler    doğumu    takip    eden    ilk    42    gün    içerisinde    tüm    ölümler    veya    histerektomi    olarak belirlenmiştir. Bulgular Mart   2010   ile   Nisan   2016   arasında   20.060   kadın   çalışmaya   dahil   edilmiş,   olgular   rastgele   olarak   traneksamik   asit   verilen 10.036   ve   plasebo   verilen   9985   olgu   olmak   üzere   ikiye   ayrılmıştır.   Kanamaya   bağlı   ölüm   traneksamik   asit   verilen kadınlarda   (10.036   hastanın   155’i,   %1.5),   plasebo   grubuna   göre   (9.985   hastanın   191’i,   %1.9)   anlamlı   olarak   daha   az saptanmıştır   (RR:   0.81,   95%CI:   0.65–1.00;   p=0.045).   Bu   azalma   doğumu   takip   eden   ilk   3   saat   içinde   tedavi   verilenlerde daha   anlamlı   bulunmuştur   (traneksamik   asit   grubunda   89,   %1.2   ve   plasebo   grubunda   127,   %1.7,   RR   0.69,   95%   CI 0.52–0.91;    p=0.008).        Diğer    sebepli    ölümler    açısından    gruplar    arasında    arasında    anlamlı    fark    saptanmamıştır. Histerektomi   oranının   traneksamik   asit   uygulaması   ile   azaldığı   gösterilememiştir   (traneksamik   asit   grubunda   358,   %3.6   ve plasebo   grubunda   351,   %3.5,   RR   1.02,   95%   CI   0.88–1.07;   p=0.84).   Tüm   sebepli   ölümler   ve   histerektomi   oranlarının traneksamik   asit   uygulaması   ile   azalmadığı   gösterilmiştir.   Buna   göre   traneksamik   asit   grubunda   ölüm   veya   histerektomi sayısı   534   (%5.3)   iken   plasebo   grubunda   546   (%5.5)   olarak   bulunmuştur(RR   0.97,   95%   CI   0.87-1.09;   p=0.65). Yan   etkiler (tromboembolik olaylar gibi) iki grupta da benzer oranlarda izlenmiş. Yorum Traneksamik   asit,   belirgin   bir   yan   etki   göstermeksizin   postpartum   kanaması   olan   kadınlarda   kanamaya   bağlı   ölüm   oranını azaltmaktadır.   Postpartum   kanamanın   tedavisinde   kullanıldığı   zaman,   traneksamik   asitin   kanama   başladıktan   sonraki mümkün olan en kısa sürede verilmesi önerilmiştir. Çeviren Dr. Alper Eraslan Tüm makale için tıklayınız

Doğum    eylemi    belirgin    bir    fiziksel    aktivitedir. Sonuçları   iyileştirmek   için   karbonhidrat   alımının önemi    spor    tıbbı    ve    genel    cerrahide    kabul görmektedir. Amaç: Oral karbonhidrat desteğinin eylem sonuçlarına etkisini araştırmak. Tarama stratejisi: MEDLINE   (1996   –   2014),   EMBASE,   Cochrane Kütüphanesi ve klinik araştırma kayıt sistemleri. Seçim kriterleri: Eylem     sırasında     (<6     cm     dilatasyon)     oral karbonhidrat      desteği      veya      plasebo/stadart yönetime   randomize   edilen   randomize   kontrollü çalışmalar (RKÇ). Veri toplama ve analizi: Yazarlardan katılımcı verileri istendi. Bireysel hasta meta-analizi ile toplu risk oranı (RR) ve %95 güven aralığı (CI) hesaplandı. Ana sonuçlar: Sekiz RKÇ katılım kriterini karşıladı. Altı yazar yanıt verdi ve dördü bireysel veri gönderdi. Üç çalışmada izotonik içecekler (birisi plasebo kontrollü, ikisi standart bakım ile karşılaştırmalı) ve birinde karbonhidrat alımı ile ilgili bir kitapçık verilmişti. Girişim ve kontrol grupları arasında enerji alımının ortalama farkı azdı (üç çalışma, 195 kilokalori (kkal), %95 CI: 118 – 273). Sezaryan (RR 1.15, %95 CI: 0.83 – 1.61), müdahaleli doğum (1.26, %95 CI: 0.96 – 1.66) veya oksitosin augmentasyonu (RR: 0.99, %95 CI: 0.86 – 1.13) riskleri farklı değildi. Eylem süresi benzerdi (ortalama fark: -3.15 dakika, %95 CI: -35.14 – 41.95). Analiz primigravid kadınlar ile sınırlandığında da bulgular aynıydı. Oral karbonhidrat alımı kusma (RR:1.09, %95 CI: 0.78 – 1.52) veya 1. dakika Apgar skorlarunun <7 olma riskini (RR: 1.23, %95 CI: 0.82 – 1.83) artırmadı. Yazarların yorumu: Küçük miktarda oral karbonhidrat desteği eylem sonuçlarını değiştirmiyor. Çeviren  Dr. Barış Ata Tüm makale için tıklayınız

Araştırma sorusu: Erken gebelik kayıplarında tekrarlayan misoprostol uygulaması tedavi başarısını artırır mı? Özet cevap: Tekrarlayan misoprostol uygulaması tedavi başarısını artırmaz ve daha çok analjezik kullanımına neden olur. Zaten bilinenler: Erken gebelik kaybında misoprostol cerrahi tahliye ihtiyacını azaltır ve tam atılmaya kadar geçen süreyi azaltır. Ancak, tekrarlayan dozların etkinliği açık değildir. Çalışma tasarımı, büyüklüğü, süresi:  Ağustos 2015 ve Haziran 2016 arasında, tek bir üçüncü düzey hastanede erken gebelik kaybı (<12 hafta) yaşayıp medikal tedavi isteyen kadınlar alındı. Tedavi başarısında %30 bir azalmayı tespit etmek için 160 hastanın yeterli olduğu hesaplanmıştır. Katılımcılar, materyal, ortam ve yöntem: Katılımcılar 1. Gün 800 mcg vaginal misoprostol aldılar ve sonra rastgele olarak iki gruba ayrıldılar: tek doz grubu 8. gün değerlendirildi. Tekrarlayan doz grubundaki hastalar 4. Gün değerlendirildi ve gerekiyorsa bir doz daha verilip 8. Gün tekrar değerlendirilmek üzere randevu verildi. Eğer, 8. Gün tam atılım olmadıysa (transvaginal ultrasonografi ile endometrial kalınlık >15 mm veya gestasyonel kese varsa) cerrahi tahliye yapıldı. Primer sonuç ölçütü, 8. Güne kadar cerrahi girişim ihtiyacı olmaması olarak tanımlanan tedavi başarısıydı. Ana sonuçlar ve şansın rolü: Son analizde tek doz grubunda 87 ve tekrarlayan doz grubunda 84 katılımcı vardı. Tekrarlayan doz grubundaki hastaların 41’i (%48.8’i) ikinci dozu aldı. Tedavi tek doz grubunda 67 (%77) hastada, tekrarlayan doz grubunda 64 (%76) hastada başarılı oldu (RR: 0.98, %95 CI: 0.83 – 1.16, p= 0.89). Tekrarlayan doz grubundaki hastaların reçetesiz ağrı kesici kullanımı daha fazlaydı (%82.1’e %69, p = 0.04). Sınırlamalar, dikkat edilmesi gerekenler: Çalışma kör olarak yapılmadı ve tam atılım için kullanılan tanımlama tartışmalı bulunabilir. Tüm katılımcılar için takip süresi aynı değildi, 8. Gün öncesinde bir kısım hastada  4. Günde tam atılım olurken bir kısmı da acil D&C oldu. Ancak, bu primer sonuç ölçütünü etkilememiştir. Bulguların önemi: Sonuçlarımız, benzer başarı oranı ve analjezik kullanımı açısından daha olumlu profili nedeniyle tek doz protokolün, tekrarlayan protokolden daha iyi olduğunu düşündürmektedir. Çeviren Dr.Barış Ata Tüm makale için tıklayınız

Amaç: 24. gebelik haftasından küçük yenidoğanlarda antenatal kortikosteroidlerin plasebo veya hiç tedavi vermemeye kıyasla etkinliğini araştırmak. Veri kaynakları: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, CCRRCT ve clinicaltrials.gov. Arama tarihi 1990 – 13 Mart 2015. Çalışma seçim yöntemi: 24. Haftadan önce doğan, antenatal steroid alan ve almayan yenidoğanları karşılaştıran randomize veya randomize benzeri çalışmalar ile gözlemsel çalışmalar. Sonuçlar: Başlık, özet ve tam metin taramaları iki yazar bağımsız olarak inceledi. Random- effects modeli ile meta-analiz ve GRADE sistemi le kalite değerlendirmesi yapıldı.17 gözlemsel çalışma vardı, ve primer sonuç ölçütü olan aktif yoğun tedavi alan yendioğanlarda mortalite – taburculuk verisi için 3,626 yenidoğan vardı. Mortalite – taburculuk için düzeltilmiş odds oranı antenatal kortikosteroid grubunda %52 azalmıştı (kaba düzeltilmiş odds oranı 0.45, 95% güven aralığı: 0.36 – 0.56; düzeltilmiş odds oranı 0.48, 95% CI: 0.38 – 0.61; mortalite – taburcu oraı girişim grubunda 58.1%, kontrol grubunda 71.8%. GRADE sstemine göre “orta”  kalite kanıt. Ağır morbidite açısından gruplar arasında fark yoktu. Yorum: Tümü gözlemsel çalışmalara ait olan verilere göre 24. Gebelik haftasından önce doğan yeni doğanlardan antenatal kortikosteroid ve yoğun aktif tedavi alanlarda mortalite  oranı azalmıştır. 24. Gebelik haftasından önce doğum yapacak gebelerden aktif postnatal resüsitasyon isteyenlere antenatal kortikosteroid verilmelidir. Çeviren    Dr. Barış Ata Tüm makale için tıklayınız