Gebelik   öncesi:      Tip   1   diyabet   (T1DM) tüm   gebeliklerin   %0.1   -   0.2'sini   etkiler. Gebelik      öncesi      bakımın      amaçları HbA1c    ˂%7    ve    anlamlı    hipoglisemi olmadan     %6'ya     olabildiğince     yakın olacak   şekilde   sıkı   glisemik   kontroldür. Açlık   değerlerinin   80-110   mg/dl,   yemek sonrası    1.    saat    değerlerinin    100-155 mg/dl olarak hedeflenmesi önerilir. Kan    basıncı    hedefleri    sistolik    ˂140 mmHg      ve      diastolik      ˂90mmHg'dir. Prekonsepsiyonda         kan         basıncı kontrolü     metildopa,     kalsiyum     kanal blokerleri    veya    bir    beta    bloker    olan labetolol     ile     sağlanabilir.     Nefropati serum         kreatinin         ve         idrarda mikroalbumin              ölçümü              ile değerlendirilmelidir.                Retinopati muayenesi     yapılmalı     ve     proliferatif diyabetik        retinopati        konsepsiyon öncesi    tedavi    edilmelidir.    Otoimmün tiroid      hastalığı      sık      olarak      eşlik ettiğinden TSH bakılmalıdır. Gebelik:          Erken     gebelikte     yüksek HbA1c    en    sık    kardiyak    ve    nöral    tüp defektleri       olmak       üzere,       artmış konjenital     malformasyon     oranlarıyla ilişkilidir       ayrıca       spontan       düşük, intrauterinfetal      ölüm,      preeklampsi, preterm        doğum        ve        perinatal mortalitede       artış       olur.       Maternal dolaşımdaki        aşırı        glikoz        fetal dolaşımda,    aşırı    fetal    yağlanma    ve LGA    veya    makrozomi    riskini    artıran artmış   glikoz   seviyeleriyle   sonuçlanır. Ayrıca    diyabetik    anne    bebeklerinde fetusa     aşırı     besin     gitmesi     artmış obezite     riski     ve     bozulmuş     glikoz toleransı ile sonuçlanır. İnsülin    gereksinimi    gebelik    boyunca değişir,    ilk    9    haftada    artar,    9    -16 haftada    azalır    ve    37.    haftaya    kadar tekrar     artar.     Gebeliğin     son     ayında insülin    gereksinimi    genellikle    azalır. Gebeliğin           tamamında           insülin gereksinimi   iki   katına   çıkabilir   ve   bazal ihtiyaçtan    prandial    insülin    ihtiyacına doğru      bir      kayma      olur.     Amerikan Diyabet     Derneği     kılavuzuna     göre, gebelikte    açlık    glikozu    hedefi    60-99 mg/dl,    pik    postprandial    glikoz    hedefi 100-129 mg/dl'dir. T1DM   hastası   gebelerin   %50'sinde,   en

Giriş:      Gestasyonel   trofoblastik   hastalıklar   (GTH)   plasental   trofoblastların   anormal   proliferasyonu   ile   karakterize   birbiriyle ilişkili   bir   tümör   grubudur 1    (Tablo   1).   Benign   GTH;   plasental   site   nodül,   egzajere   plasental   site   ve   mol   hidatiformdan (komplet   ve   parsiyel)   oluşur   (Tablo   1).   Lokal   invazyon   ve   uzak   metastaz   yapma   potansiyelleri   mevcuttur.   Malign   olanları; persistan   GTH   ve   gestasyonel   trofoblastik   neoplazi   (GTN)   başlığı   altında   incelenen   koryokarsinoma   (KKA),   plasental   site trofoblastik   tümör   (PSTT)   ve   onun   bir   varyantı   olan   epiteloid   trofoblastik   tümördür   (ETT)   (Tablo   1).   Human   koryonik gonadotropini (hCG) hastalığın tanı, takip ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılır 2,3 . Epidemiyoloji:      Epidemiyolojik   veriler;   merkezi   bir   veri-tabanının   olmaması   ve   bazı   alt   tiplerin   çok   nadir   görülmesinden dolayı   güvenilir   değildir 4 .   Eldeki   verilere   dayanarak;   mol   hidatiformun   doğurganlık   çağında   görülen   bir   hastalık   olduğu   ve insidansının   farklı   coğrafik   bölgelerde   %0,6-2   arasında   olduğu   söylenebilir 5-7 .   Bu   coğrafik   değişime   rağmen;   molar   gebelik riski etnik, ırksal veya kültürel farklılık göstermemektedir 8,9 . Etyoloji:      Diyette   A   vitamini   (karoten)   ve   hayvansal   yağlardan   fakir   beslenenlerde   komplet   molar   gebelik   riski   arterken parsiyel   molar   gebelik   insidansında   bir   artış   izlenmemektedir 10,11 .   İnfertilite   ve   spontan   düşük   hikayesi   bulunanlarda   2-3   kat artmış   bir   molar   gebelik   riski   vardır 12 .   Komplet   molar   gebelik   için   en   önemli   iki   risk   faktörü;   anne   yaşı   ve   geçirilmiş   molar gebelik   öyküsüdür 13 .   16   yaş   altı      ve   40   yaş   üstü   kadınlarda   (5-10   kat)      komplet   molar   gebelik   riski   oldukça   artmıştır   ve   bu risk   50   yaş   üstünde   her   3   gebelikten   birinin   molar   gebelikle   sonlanmasına   yol   açar 14,4 .   İleri   anne   yaşı   parsiyel   molar   gebelik için bir risk faktörü değildir 13 . Ailesel    tekrarlayan    mol    hidatiform;    19.    kromozom    üzerindeki    NLRP7     lokusunda    kayıp    (missense)    mutasyon    sonucu oluşur 13 .   Geçirilmiş   iki   molar   gebelik   öyküsü   olanlarda   mutasyonun   %60-70   (+)   olduğu   bildirilmiştir 15 .   Mutasyona   uğrayan gen maternal sessizleşme (imprinting) sonucu tekrarlayan komplet molar gebeliğe yol açar 16 . Persistan   GTH,   mol   boşaltılması   sonrası   %15   oranında   izlenir.   Koryokarsinom   50000   gebelikte   bir   görülür 17 .   İleri   anne   yaşı, geçirilmiş   molar   gebelik   ve A   kan   grubu   taşıyıcılığı   riski   arttırır 9 .   PSTT   ve   ETT   oldukça   nadir   görülen   formlar   olup,   %95   term bir gebeliği veya non-molar düşüğü takiben aylar hatta yıllar sonra görülebilir 18 . Patogenez:      GTH   patogenezinde   genetik   sessizleşmenin   önemli   bir   yeri   vardır 19 .   Genetik   sessizleşme   gametogenez sırasında   oluşur   ve   şimdiye   kadar   yaklaşık   80   gende   tespit   edilmiştir.   Maternal   genetik   sessizleşmede   sadece   paternal genler   eksprese   edilir 20 .   Kabaca   paternal   genler   plasental   büyüme   üzerinde   etki   gösterirken   maternal   genler   fetal   büyüme üzerinde etkilidir. Yoğun   paternal   gen   varlığında   yoğun   trofoblastik   proliferasyon   oluşur.   Molar   hastalığın   malignite   potansiyeli   heterozigosite (2   farklı   sperm   ile   döllenme)   ve   homozigosite   (1   sperm   ile   döllenme   ve   duplikasyon)   ile   farklılık   gösterir.   Y   kromatin   varlığı arttıkça   malignite   potansiyeli   de   artmaktadır.   Molar   gebeliklerde   %9,   invazif   molar   gebelikte   %50   ve   koryokarsinomda   %74 oranında Y kromatini tespit edilmiştir 19,20 .

Trofoblastik farklılaşma ve GTH GTH   blastokistin   en   dış   tabakasını   oluşturan   trofoektodermde   yerleşen   plasental   trofoblastlardan   gelişir 21 .   Trofoblastik doku;   sitotrofoblast,   sinsityotrofoblast   ve   intermediate   trofoblastlardan   oluşur   (Şekil   1).   Sinsityotrofoblastlar   endometrial stromayı   invaze   eder   ve   başlıca   hCG   salgılanmasından   sorumludur.   Sitotrofoblastlar   ise   sinsityotrofoblastlar   ile   birleşerek koryonik   villus   yapısını   oluşturur.   Villüs-dışı   sitotrofoblastlar   intermediate   trofoblastlara   farklılaşarak   spiral   arter   duvarını invaze   ederler 21,22 .   Çoğu   GTH   (parsiyel   mol   hariç)   fetüsten   kaynaklanır   ve   sadece   paternal   genetik   materyal   (androgenetik) içerir 21 . Şekil 1. Sitotrofoblast, sinsityotrofoblast ve ara trofoblastların fotomikrografı 21 . Üç   farklı   trofoblast   tipide   çoğalarak   GTH   oluşturabilir 23 .   Trofoblastların   içerdiği   farklı   tipteki   antijenler   immünohistokimyasal incelemeyle tespit edilerek GTH ayırıcı tanısında ve patogenezinin aydınlatılmasında kullanılabilir 24  (Tablo 2). 1. Egzajere Plasental Site Endometriyum   ve   myometriyumun   invazif   intermediate   trofoblast      ile   yoğun   infiltrasyonu   sonucu   oluşur,   sıklıkla   uterin küretaj   ve   histerektomi   materyallerinde   insidental   olarak   tespit   edilir 25 .   Endometriyal   stroma   ve   glandlarda   destrüksiyon izlenmez.   Normal   gebelik   veya   1.   trimester   düşüklerinden   sonra   görülür.   Gerçek   bir   lezyondan   daha   çok   abartılı   fizyolojik bir   yanıtı   gösterir.   Plasenta   normal   olarak   izlenir   ve   trofoblastlarda   mitotik   aktivitenin   yokluğu   PSTT   ile   ayrımında   önemli   bir ipucudur. PSTT benzer şekilde hPL ve Mel-CAM için diffüz boyanma gösterirken PLAP için fokal pozitiflik gösterir 22 ……… Tüm makale için tıklayınız

ÖZET Amaç: Tanımlanmamış uterin sarkomlarda morselasyonun sağkalım üzerindeki etkilerini araştırmak Metod:    MITO   grubuna   dahil   olan   8   referans   merkezinde   yapılan   retrospektif   bir   çalışmadır.   Benign   myoma   uteri   nedeniyle morselasyon   yapılıp   ,nihai   patoloji   sonucunda   evre   I   uterin   sarkom   tanısı   alan   kadınların   verileri,   morselasyon   yapılmayan kadınlarınki    ile    karşılaştırıldı.Uterin    sarkoma    dahil    edilen    patolojiler:    leiyomyosarkomalar    (LMS),    malignite    potansiyeli belirsiz   düz   kas   tümörleri   (STUMP),   düşük-dereceli   endometriyal   stromal   sarkomlar   (LG-ESS)   ve   andiferansiye   uterin sarkomlar (UUS). İki yıllık sağkalım sonuçları Kaplan-Meir ve Cox modelleri kullanılarak değerlendirildi. Bulgular:   Toplam   125   hasta   çalışmaya   alındı:   31(%24.8)   hastaya   laparoskopik   enerji   ile   morselasyon,   21(%16.8)   hastaya açık   cerrahide   enerjisiz   morselasyon   uygulanırken,   açık   cerrahi   yapılan   73(%58.4)   hastaya   morselasyon   ugyulanmadı. LMS   tanısı   alan   hastalar   dikkate   alındığında   morselasyon,   hastalıksız   sağkalım   ile   ilişkilendirilememiştir.   Buna   rağmen enerjili    ya    da    enerjisiz    morselasyon    yapılan    hastaların    ölüm    oranı    morselasyon    yapılmayanlara    göre    3    kat    artmıştır (p=0.02).   Morselasyonun,   STUMP   tanısı   alan   hastalarda   ise   rekürrens   insidansını   arttırdığı   gözlenmiştir   (HR   7.7,   p   =   0.09); LG-ESS ve UUS tanısı alan hastalarda ise morselasyonun sağkalım sonuçları üzerinde etkisi gözlenmemiştir. Sonuçlar:   Bizim   verilerimize   göre   morselasyon   tanımlanmamış   LMS’da   ölüm   riskini   arttırmaktadır.   Benign   olduğu   görülen uterin   myomlarda   enerjili   morselasyonun   yarar-zarar   oranını   değerlendirmek   için   daha   fazla   prospektif   çalışmaya      ihtiyaç vardır. 1. Giriş Uterin   LMS   nadir   bir   durum   olup   bütün   uterin   malignitelerinin   %1.5’i   kadardır,   tahmini   yıllık   insidansı   0,64/100.000   kadındır [1].Andiferansiye   karsinom   sınıfındaki   karsinosarkomlar   dışlandığında   uterin   sarkomların   %70’i   LMS   ve   %30’u   stromal sarkomlardır   [2].   LMS   tanısı   alan   hastaların   sağ   kalımı,   tanı   zamanındaki   evresiyle   güçlü   ilişki   göstermektedir:   Evre   I tümörlerin   5   yıllık   sağ   kalım   oranı   %84,3   ,bu   durum   evre   II’de   (%43,6)   ,   evre   III’te   (%38,8)   ve   evre   IV’te   (%19,8)   dramatik olarak   düşmektedir   [2].   Preoperatif   olarak   benign   myoma   uteri   ile   uterin   sarkomları   ayırt   etmek   zor   olabilir.   Myoma   uteri olduğu   düşünülen   vakalar   içindeki   sarkomların   gerçek   prevalansı   tam   olarak   bilinmemektedir,   retrospektif   verilere   dayalı metaanalizlerde   geniş   bir   aralıktan   (%0.45–0.014)   bahsedilmektedir   [3,4].   Bunun   yanında   her   ne   kadar   bazı   hasta   özellikleri (ileri   yaş,   semptom   varlığı)   ve   uterin   kitlelerin   görüntülemelerdeki   morfolojik   özellikleri   uterin   sarkom   yönünde   düşündürse de   güvenilir   bir   ayırıcı   tanıya   gitmek   zordur   [5].   FDA,   enerjili   morselasyona   karşı   olarak   Kasım   2014’te   bir   güvenlik   tebliği yayınladı; morselasyon, tanımlanmamış uterin sarkomdaki olası zararlı etkileri nedeniyle önerilmiyordu [6].

Myom   olarak   düşünülen   bir   kitlenin   sarkom   (veya   başka   bir   malignite)   olduğu   kanıtlanırsa,   tümörün   bütünlüğünü   bozan   her hangi    bir    morselasyon    yöntemi    muhtemelen    hastalığın    evresini    ilerletip    sağkalımı    etkileyecektir.    Enerjili    morselasyon yönteminde silindirik bıçağın   hareketleri tümör hücrelerinin peritona ‘ekilme’ olgusunu açıklamaktadır [7]. Bundan    sonra    bu    konu    ile    ilgili    olarak    pekçok    bilimsel    merkez    kendi    görüşünü    yayınlayarak    enerjili    morselasyonun kullanımını         önerecek   sağlam   bilimsel   verilerin   olmadığı   sonucuna   ulaşmışlardır   [8].   Bu   retrospektif   çalışmada,   tanı almamış   uterin   sarkomların   onkolojik   sonuçlarını   ,MITO   (Multicentre   Italian   Trialists   in   Ovarian   Cancer   and   Gynecologic Malignancies)    grubuna    dahil    olan    8    referans    merkezinde,    morselasyon    yapılan    kadınlar    ile    morselasyon    yapılmayan kadınları karşılaştırarak belirlemeye çalıştık. 2. Materyal ve Metod MITO   grubuna   dahil   olan   8   merkezde   opere   olmuş   olguların   değerlendirildiği   retrospektif   bir   çalışmadır.      Ocak   2004   ile Aralık   2014   tarihleri   arasında   benign   myoma   uteri   nedeniyle   opere   olup,   nihai   patoloji   sonucu   uterin   sarkom   olan   kadınların tıbbi   kayıtları   incelendi.      Çalışmaya   dahil   edilen   tüm   hastalardan   veri   toplanması   ve   bilimsel   çalışma   için   kişisel   verilerinin kullanılması ile ilgili yazılı onam alındı.  Dahil   edilme   kriterleri:   (1)   benign   uterin   kitle   için   cerrahi   yapılan   hastalar,   (2)   nihai   histolojik   tanısı   evre   I   uterin   sarkom olanlar   ve      (3)   18   yaş   ve   üstü   hastalar.   Dışlanma   kriterleri:   onamın   verilmemesi   ve   5   yıl   içinde   diğer   bir   kitlesel   malignite tanısı   almış   olmak.   Çalışmanın   birincil   hedefi   morselasyon   yapılan   kadınların   sağkalım   sonuçları   ile   hastalıksız   sürelerini ,morselasyon yapılmayanlarla karşılaştırarak değerlendirmekti. Benign   myomlar   (daha   sonra   beklenmedik   bir   şekilde   sarkom   olduğu   kanıtlanan)   için   morselasyon   yöntemi   ile   myomektomi veya   histerektomi   yapılan   kadınların   verileri   ,benzer   klinik   bulguları   olan   fakat   morselasyon   yapılmayan   kadınlarınki   ile karşılaştırılarak   değerlendirildi.   Eğer   cerrahlar   preoperatif   veya   peroperatif   notlarında   herhangi   bir   malignite   şüphesinde bulunmadıysa    uterin    sarkomlar    ‘beklenmedik’    olarak    kabul    edildi.    Tanımlamalar    oluşturulduktan        sonra    veriler    tıbbi kayıtlardan   edinildi;   kadınların   demografik   bilgileri,   ameliyat   raporları,   nihai   patoloji   sonuçları   incelendi.   Toplanan   diğer bilgiler;   ameliyat   endikasyonu,   preop   değerlendirme   ayrıntıları,   son   tanıdan   sonra   adjuvan   tedavi,   rekürensin   zamanı   ve yeri   ile   ölüm      tarihi   olarak   belirlendi.   Hastalığın   evresi   ile   histolojik   sınıflaması   sırasıyla   FIGO   [9]   ve   WHO   [10]   sistemleri kullanılarak   değerlendirildi.   LMS,   STUMP,   LG-ESS   ve   UUS   uterin   sarkom   olarak   ele   alındı.   Takipler   pelvik   muayene   ve ultrasonografi   ile;   ilk   iki   yıl   3   ay   arayla   ,sonraki   3   yıl      6   ay   arayla   ve   sonrası   için   de   yıllık   olarak   yapıldı.      Batın   içi   herhangi   bir rekürrens   peritoneal   yüzey   ile   ilişkilendirilirken   ;   karaciğer,dalak   ve   akciğer   parankimi   metastazları   uzak   rekürrens   olarak kabul edildi. 2. 1. İstatistiksel analiz İstatistiksel   analiz      GraphPad   Prism   version   6.0   for   Mac   (GraphPad   Software,   San   Diego   CA)   ve   IBM-Microsoft   SPSS version 20.0  kullanılarak yapıldı. 3. Sonuçlar Çalışmaya   katılan   8   merkezde   10   yıllık   süreçte   benign   myomlar   nedeniyle   4000   cerrahi   girişim   yapıldı.      Bunlar   arasında, beklenmedik    bir    şekilde    FIGO    evre    I    uterin    sarkom    tanısı    alan    125    hasta    (%3,1)    belirlendi:        52    hastaya    (%41,6) morselasyon uygulanmış olup 73 hastaya (%58,4) uygulanmamıştır. Ortalama    yaş    55    olup    kadınların    çoğunda    (%72,8)        uterin    LMS    mevcuttu.    Morselasyon    yapılan    hastaların    çoğunda (n=31;%59,6)   cerrahi,   laparoskopik   olarak   uygulandı.   21   hastada   (%40,3)   açık   abdominal   cerrahi   sırasında,   büyük   uterus veya   perop   teknik   problemler   sebebiyle,   uterin   morselasyon   uygulandı.   Morselasyon   yapılanlar   ile   yapılmayanlarda   adjuvan tedavi   alan   hastaların   prevalansı   benzerdi   (   sırasıyla   %57,7   vs.   %67,1),   (OR:   1,49;   %95   CI:0,71-0,32;   p=0,34).   Vakaların büyük   bir   kısmında   (%93,6)   adjuvan   tedavi   kemoterapi   olarak   uygulandı.   Sarkomların   histolojik   tiplerinin   tamamen   farklı biyolojik ve klinik özellikleri sebebiyle farklı tümörleri ayrı ayrı analiz etmeye karar  verdik. 3.1. Tanı almamış leiyomyosarkomların morselasyonu 3.1.1.      Leiyomyosarkomlar(LMS):   LMS   grubunda   morselasyonun   2   yıllık   hastalıksız   sağkalıma   etkisinin   olmadığı   tespit edildi   (HR:1,09;   CI   %95:0,58-2,02;   p=0,79).   Buna   rağmen   morselasyon   (enerjili   ya   da   enerjisiz)   yapılan   hastalarda   ölüm riski   3   kat   artmış   bulundu   (HR   3.0;   CI   %95:   1.15-7.91;   p   =   0.02)   (Fig.   1).   Tek   değişkenli   analizde   enerjili   morselasyonun hasta   prognozunu   etkileyen   tek   faktör   olduğu;   açık   abdominal   cerrahide   morselasyonun   ortalama   sağkalımı   etkilemediği tespit edildi. Buna rağmen çoklu analizde sadece enerjili morselasyon bağımsız olarak sağkalım ile ilişkili bulundu. 3.1.2.        LMS:    Laparoskopik    enerjili    morselasyonyapılan    olgular    ile    açık    abdominal    cerrahide    morselasyon yapılmayan olguların karşılaştırılması Laparoskopik   enerjili   morselasyon   yapılan   hastalar   ile   açık   cerrahide   morselasyon   yapılmayan   hastalar   karşılaştırıldığında iki   yıllık   ortalama   sağkalım   (HR:   1.03;   CI   %95:   0.49   -   2.13;   p   =   0.82)   ve   hastalıksız   sağkalım   (HR:   1.79;   CI   %95:   0.74   - 5.25; p = 0.20) açısından fark bulunmadı.

Buna   rağmen   enerjili   morselasyon   yapılan   hastalarda   nükse   kadar   olan   süre   daha   kısa   bulundu   (enerjili   morselasyon yapılanlarda   5   ay,   morselasyon   yapılmayanlarda   12   ay   ,   HR   1.1;   CI   %95:   0.5730   –2.165;   p   =   0.75).      Bu   nedenle   hastalığın nüks   ettiği   yeri   analiz   ettik:   enerjili   morselasyon   yapılanlarda   ,   morselasyon   yapılmayan   hastalara   göre,   peritoneal   nüksler     daha   sık   bulundu   (%66,6   vs.   %39,2   sırasıyla,   OR   1.67   CI   %95:   0.52   -   5.29;   p   =   0.38).      Enerjili   morselasyon   yapılanlar ,morselasyon   yapılmayanlar   ile   karşılaştırıldığında   daha   yüksek   ölüm   riski   mevcuttu   (HR   3.0,   CI   %95:   1.10   -8.11;   p   =   0.02); benzer   şekilde,   ortalama   sağkalım   enerjili   morselasyon   yapılanlarda   daha   kısaydı   (23   vs.   36   ay   sırasıyla;   HR   2.9   CI   %95: 1.20 - 9.12; p = 0.02). 3.1.3. LMS: açık abdominal cerrahide morselasyon yapılan ile yapılmayan olguların karşılaştırılması Sadece    açık    abdominal    cerrahi    yapılan    hastalar    ele    alınarak    ,enerjisiz    morselasyon    yapılanlar    ile    morselasyon yapılmayanlar   karşılaştırıldığında   hastalıksız   sağkalım   (HR:   1.31;   CI   %95:   0.54   -   3.09;   p   =   0.56)      ve   ortalama   sağkalım (HR: 1.64; CI %95: 0.39 - 8.17; p = 0.44) açısından fark bulunmamıştır. . 3.2. Tanı almamış diğer uterin sarkomların morselasyonu Diğer   histolojik   alt   tiplere   bakıldığında,   bütün   karşılaştırmalar   hasta   sayılarının   azlığından   dolayı   eksik   kalmaktadır;buna rağmen   morselasyon   yapılan   STUMP   olgularında   anlamlı   olmasa   da   hastalıksız   sağkalımda   kısalma   eğilimi   mevcuttur        (HR   7.71;   CI   %95:   0.79   -   75.12;   p   =   0.09);   LG-ESS   ve   USS   ele   alındığında   sağkalım   sonuçlarında   herhangi   bir   fark   tespit edilmemiştir. 4. Tartışma Retrospektif   ve   çok-merkezli   olan   bu   çalışma,   beklenmedik   LMS   tanısı   alan   hastalarda,   morselasyonun   onkolojik   sonuçlar üzerindeki    olumsuz    etkilerini    doğrulamaktadır.    Bizim    verilerimiz,    morselasyon    yapılıp    LMS    tanısı    alan    hastalarda, morselasyon yapılmayan hastalara göre, 3 kat daha yüksek ölüm riski olduğunu göstermektedir. Yakın   zamanda   FDA,   beklenmedik   sarkom   vakalarında   morselasyonunun   prognostik   etkisi   ile   ilgili   uyarıda   bulunmuştur. FDA’in   uyarısı,   morselasyonun   batın   içi   rekürrens   ve   ölüm   riskini   arttırdığına   dair   verileri   içeren   retrospektif   çalışmaların analizine dayanmaktadır [11,12,13]. Klinik   uygulamalarda   büyük   bir   değişiklik   yapmış   olsa   da   (yaklaşık   10   klinisyenin   8’i   benign   myomlar   nedeniyle   yapılan histerektomilerde   değişikliklere   başvurmuştur   )   [14],      FDA   önerisi,   retrospektif   çalışmalardan   elde   edilen   düşük   dereceli kanıt düzeyinden dolayı eleştirilmektedir ve birkaç otorite, daha sağlam verilerin gerekliliğini vurgulamaktadır. Jinekolojik   maligniteler   için   referans   olan   8   merkezin   tecrübesine   dayanarak   yapılan   çalışmamızda,   LMS   tanısı   olup morselasyon    yapılan    hastalar,    uterusu    parçalanmadan    çıkartılan    hastalar    ile    karşılaştırıldığında,    morselasyon    yapılan olgularda   ,ortalama   sağkalımın   kısaldığı      ve   ölüm   riskinin   3   kat   arttığı   görülmektedir.   Morselasyon   sağkalım   için   tek bağımsız   olumsuz   risk   faktörü   olarak   karşımıza   çıkmıştır.   Literatür   ile   benzer   şekilde[15]   bizim   çalışmamızda   da   uterin morselasyona   bağlı   tümör   yayılımının,   adjuvan   tedavi   yöntemleri   ile   dengelenemediği   gösterilmiştir.Bu   çalışmada   enerjili morselasyon    ile    açık    abominal    morselasyon    yapılan    hastaları    ayrı    ayrı    değerlendirdik.    Aslında,    açık    cerrahide morselasyonun   daha   zor   vakalarda   (ve   büyük   ihtimalle   ileri   hastalık   aşamasındaki   vakalarda)   yapıldığını   söyleyebiliriz.   Bu nedenle   olası   yanılgıları   azaltmak   için   enerjili   morselasyon   tek   başına   çalışıldı.   Bizim   verilerimiz   açık   abdominal   cerrahi yapılan olgular  dışlandığında bile laparoskopik yapılan enerjili morselasyonun olumsuz bir faktör olduğunu göstermiştir. Uterin   sarkom   şüphesiyle   cerrahi   yapılan   hastalar   ile   ilgili   çalışmalar,   uterin   LMS’un   4   hastadan   1’inde   tanı   aldığını göstermiştir.    Bu    da    benign    görünümlü    kitlelerde    uterin    sarkom    insidansının    <%1    olduğunu    ama    LMS    olduğundan şüphelenilen    kitlelerde    bu    oranın    %20-25’e    çıktığını    öne    sürmektedir.    Diğer    bir    görüşe    göre,    parçalanmış    örneklerin patolojik    incelenmeye    uygun    olmaması,    morselasyon    yapılan    hastalarda    eksik    ya    da    gecikmiş    tanıya    sebep    olarak prognozun kötüleşmesine katkıda bulunmaktadır. [22 -23]. Biz     de     belirtmek     zorundayız     ki     benign     lezyonlarda     bile     morselasyon     tamamen     risksiz     değildir.     Laparoskopik morselasyondan   sonra   iatrojenik   olarak   küçük   boyutlu   doku   parçalarının   ekilmesi   parazitik   myomların   peritoneal   kavitede gelişmesine   sebep   olmaktadır   [24].   Park   ve   ark   ile   Oduyebo   ve   ark’a   göre   aynı   durum   düşük   riskli   düz   kas   tümörlerine   de uyarlanabilir    [25,26].    Bizim    verilerimiz    morselasyonun;    istatistiksel    anlamlılık    olmasa    da,    LG-ESS’da    ve    STUMP’ta hastalıksız    sağkalım    süresini    kısalttığı    yönündedir.    Ancak    ortalama    sağkalımı    etkilememektedir.    Ortalama    sağkalım üzerinde etkisinin olmaması, nüksün başarılı bir şekilde cerrahi olarak tedavi edilmesi ile açıklanabilir.  Bu   çalışmanın   kısıtlılığı   retrospektif   çalışma   olmasından   kaynaklanmakatadır.   Takip,   cerrahi   yaklaşım,   adjuvan   tedavi   ile ilgili   heterojen   olması   ve   en   önemlisi   bu   kadar   nadir   hastalığın   küçük   bir   örnekleminin   olması   çalışma   ile   ilgili   diğer kısıtlılıklardır.   Uzun   süreli   izlemde   tanı   araçlarındaki   ve   cerrahi   yaklaşımdaki   değişkenlikler   diğer   olası   yanılmalara   sebep olabilir.  

Buna   rağmen   bizce   iki   konuya   değinilmelidir:   1.   Son   iki   dekadda   minimal   invaziv   cerrahi   bazı   jinekolojik   hastalıklar   için   altın standart   hale   gelmiştir.   2.   Uterin   sarkomlar   düşük   prevalansa   sahiptirler   ve   hiçbir   tanı   koydurucu   patognomonik   özellikleri yoktur.    Bu    iki    karşıt    durumu    ortak    noktada    birleştirmek    için            tanı    araçlarının    doğruluğunu    arttırmak    ve    batın    içi morselasyondan    kaçınmaya    yönelik    stratejiler    (torba    içinde    morselasyon,    kitlenin    minilaparatomi    veya    vaginal    yoldan posterior   kolpotomi   ile      çıkarılması   gibi)   geliştirmek   gerekmektedir.   [27,28].   Uterin   sarkom   tanısı   koymak   için   pekçok tahminden   oluşan   skorlama   sisteminin   geliştirilmesi   tanı   açısından   ilginç   bir   öneridir:   PREoperatif   Sarkom   Skoru   (PRESS) [29]    yaş,    serum    laktat    dehidrojenaz    düzeyi    ve    endometriyal    sitolojik    bulgular    ile    MRI    bulgularını    içermektedir.    Tanı doğruluğu %84, pozitif prediktif değeri %63, negatif prediktif değeri %93, sensitivitesi %80, spesifitesi %85’tir [30]. Hastaların   laparoskopik   cerrahi   için   klinik   olarak   değerlendirilmesi   belirleyicidir:   özellikle   şüpheli   leiomyomu   olan   hastalarda batın   içi   morselasyondan   kaçınılmalıdır.   Ek   olarak,   güvenilir   tanı   koymayı   sağlayacak   yeterli   aracın   yokluğu   sebebiyle   bütün hastalar    tanı    almamış    uterin    sarkom    açısından    göz    önünde    bulundurulmalı    ve    mevcut        güncel    bilgilere    dayanarak ,hastalardan detaylı aydınlatılmış onam alınmalıdır. Makale linki: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27817933

Özet:   Nadir   görülen      okült   sarkomlarda         kapalı   sistem   içerisinde   yapılmamış   morselasyon   düşük   sağkalım   ile   ilişkili bulunmuştur.   Uterus   ve   miyom   morselasyonu;   iatrojenik   endometriosis,   parazitik   miyom   ve   nadir   de   olsa   yaygın   peritoneal leiyomiyomatozise   neden   olabilir.      Bu   benign   olgular   sarkomatöz   dokunun   malign   yayılımından   daha   sık      görülür.Minimal invaziv teknikle uygulanan kapalı sistem içerisinde morselasyon karın boşluğu içerisine doku yayılımını engelleyebilir. Giriş: Fibroid   veya   uterin   miyom   kadın   genital   sistem   benign   tümörlerinin   en   sık   görüleni   olup   50   yaş   civarındaki   kadınlarda   %70 görülebilir (1). Çoğu miyom asemptomatik olsa da, %15-20’si semptomatik olabilir (2). Morselasyon,   miyomektomi,   supraservikal   (veya   subtotal)   histerektomi   veya   total   histerektomi   sırasında   büyük   spesimenler çıkartılırken    dokunun    küçük    parçalara        ayrılmasıdır.    İlk    elektrikli    morselatör    1993    yılında    tanıtıldı,    1995    yılında    FDA tarafından   onaylanarak   doku   kaybı   önlenerek   operasyon   süresi   kısaltılmış   oldu   (6).   Ancak   2014’te   morselasyon   sonrası gelişen  okült leiyomiyosarkom vakası sonrası FDA enerjili morselatörleri önermediğini  bildirdi (7). Bu   derleme   ile,   uterus   veya   miyom   morselasyonu      ile   ilişkili   malign   ve   benign   risklere   odaklanarak,   bunların   klinik   pratiğe ektikleri ve  kapalı sistem içerisinde yapılmayan enerjili  morselasyonun alternatiflerini  değerlendirdik. Metod: Elektronik   ortamda   şu   veri   tabanlarını   kullandık:   Pubmed,   EMBASE,   Ovid   MEDLİNE,   Google   Scholar   ve   Cochrane   . Anahtar    kelimeler:    morsellasyon:    sarkom:    leiomiyosarkom:parasitik    miyom:    uterin    miyom:    uterin    fibroid:    laparoskopik miyometkomi:   laparoskopik   total   histerektomi:   ve   laparoskopik   supraservikal   histerektomi.’Eylül   2016ya   kadar   yayınlanmış İngilizce yayınlar ile sınırlandırılıdı. İki yazar bağımsız olarak değerlendirdi. Okkült Uterin Kanser Morselasyonu:    Morselasyonun   en   ciddi   etkisi,   peritoneal   boşluğa   malign   hücrelerin   yayılımıdır.   Bu      durum   batın   irrigasyonuna   rağmen gelişmektedir. 3.1. Endometrial kanser: Uterin   malignitelerin      %95’   i   endometrial   kanserlerdir.   Cerrahi   öncesinde   endometrial   örnekleme   yapılarak   tespit   edilebilir (8).      Miyomu   öntanısıyla   opere   edilen   kadınlarda   cerrahi   sonrasında   endometrial   karsinom      prevalansı      %   0-0,53   arasında değişmektedir. 3.2. Uterin Sarkom Uterin   malignitelrin   %5’ini   oluşturur   ve   en   sık   görüleni   leiyomiyosarkomdur   (8).   Endometrial   karsinomun      aksine,   spesifik

olmayan bulgular ve uterin miyoma benzer semptomlar nedeniyle  preoperatif uterin sarkom tanısı koymak zordur. Okült   leiyomiyosarkom   riski   değerlendirilirken,   uterin   morselasyon   yapılmış      kadınları   değerlendirmek   önemlidir.   Lieng   ve ark’nın      (17)   yaptığı   çalışmada,   uterin   miyom   öntanısıyla   yapılan   histerektomilerde,   6   kadında   histerektomi   sonrasında   okült uterin   sarkom   saptandı      (%0.12),   bu   çalışmada   morelasyon   ile   ilişkili   leiyomyosarkom   riski   1/4771   olarak   saptandı.Diğer çalışmalar   incelendiğinde   ise   uterin   morselasyona   bağlı   okült   uterin   sarkom   prevalansı   %0.05   -0.6   arasında   değişmektedir (18-20). 3.3.  Tümör yayılımı Malign   dokuda   morselasyonun   en   büyük   endişesi;   doku   bozulması   ve   yayılımının   rekürrens   ve   sağkalıma   olan   etkisidir. Diğer   endişeler;   uygun   tanı,   evreleme   ve   derecelendirmede   ortaya   çıkan   zorluklardır   (21).   Seidman   ve   ark.   ,   okült   uterin kanser   morselasyonu   sonrası   tümör   yayılımını   değerlendirdikleri   çalışmalarında   ,   leiomiyosarkom   tanısı   alan   7   olgunun 4’ünde   second   look   laparoskopi   sonrasında   tümör   yayılımı   saptadı.   2’si,   Primer   cerrahiden   en   az   13   ay   sonra   tanı   aldı.   Bu vakalar, yayılımdan çok hastalık rekürrensi şeklinde olabileceğini göstermektedir (22). Oduyedo   ve   ark.   uterin   leiomiyosarkom   veya      malignite   potensiyeli   belirsiz   düz   kas   tümörlerinde   (STUMP)   morselasyon sonrası   abdominal   reeksplorasyonun   önemini   araştırdılar   (23).   Primer   cerrahi   ve   reekplorasyon   arasında      ortalama   33   gün vardı.   Evre   1   leiyomiyosarkom   veya   STUMP      tanısı   almış   11   hastada   reeksplorasyon   sonrası      yaygın   peritoneal   hastalık sırasıyla  %28,6 ve  %25 oranlarında saptandı. 3.4. Sağkalıma olan etkileri Uterin    kanserde    morselasyonun    sağkalım    ve    rekürrens    üzerine    etkisi    pek    çok    çalışmada    değerlendirilmiştir.    Cerrahi sırasında   leiyomiyosarkomun   parçalanmasının   etkisini   araştıran   retrospektif   bir   çalışmada   total   histerektomi   ile   sağkalımda artış   ve   rekürrensin   azaldığı   tespit   edilmiştir   (24).   Benzer   bir   çalışmada,   Parjk   ve   ark.   25   morsele   leiomiyosarkom   ve   31 total   abdominal   histerektomili   kadını   karşılaştırmıştır   (25).   Cerrahi   sırasında   tümör   morselasyonu      abdominopelvik      yayılım riskini arttırken  (%44 vs. %12.9, p=0,032) sağkalım süresini olumsuz etkilemiştir. 125   okült   leiyomiyosarkomlu   vakadan   oluşan   geniş   popülasyonlu   kohort   çalışmasında,   sağkalım   oranları   ve   rekürrens oranları      enerjili   morselasyon   yapılan,      enerjisiz   morselasyon   yapılan   ve      morselasyon   yapılmayan   gruplarda   değerlendirilidi (26).   Morsele   edilmeyen   gruba   göre   morsele   edilen   grupta   birinci   yılda   mortalite   oranı   artmştır   (26)   .   202   hastadan   olşan   bir metaanalizde   ise      okült   leiyomiyosarkomda   morselasyon   ile   rekürrens   ve   ölüm   oranlarında   artışta   belirgin   korelasyon     olduğu bildirilmiştir (27). 4. Morselasyonun malign olmayan etkileri 2004   FDA’in   uyarısı   ile,   uterus      morselasyonu   sırasında   malign   hücre   yayılım   olasılığı   üzerine   dikkat   çekildi   . Aslında   malign komplikasyonlara   göre   benign   komplikasyonlar   daha   sık   görülmektedir   ,bunlar:   İatrojenik   endometriosis,   adenomiyozis, parazitik leiomiyoma ve yaygın peritonel leiyomiyomatozis’dir (DPL) (28).   4.1. Parazitik Miyom Parazitik   miyom,   uterustan   ayrılmış   ve   damarsal   kaynağını   diğer   oragnlardan   alan      miyomdur   (29).   Sistematik   derlemede, parazitik   miyom   ve   uterin   cerrahi   arasındaki   ilişki   araştırlımıştır   (30).   274   parazitik   miyom   vakasının   120’sinin   (%44) geçirilmiş histerektomi veya miyomektomi öyküsü vardı; bunların %90’ında morselasyon uygulanmıştı. 48    aylık    takip    sonrası;    Morselasyonlu    laparoskopik    hiserektomi    sonrası    parazitik    miyom    insidansı    %0,12-0,95    ve morsellasyonlu   laparoskopik   miyomektomi   sonrası   insidans   ise   %0,2-1,25   tir   (31).   Genel   semptomlar   karın   ağrısı   (%49), abdominal   bası   veya   kitle   (%11),   vajinal   kanama   (%10)   ve   abdominal   distansiyondur   (%5)   (30).   Genellikle   parazitik miyomlar laparoskopik  çıkartılabilir. 4.2. Adenomiyozis Donnez   ve   ark.   laparoskopik      subtotal   histerektomi   uygulanmış   1613   kadının   9   ‘unda   operasyon   sonrası   adenomiyozis (%0,56)   tespit   etmişlerdir.   Lezyonlar      serviks   ve   uterosakral   ligamentlerden   ayrı   olarak   lateral   ve   retroservikal   boşluklarda bulunmaktadır. Ana   semptomlar   pelvik   ağrı   ve   disparoni   olarak   tespit   edilmiştir.   Lezyonlar      laparoskopik      olarak      rektum   ve pararektal fossa disseksiyonu ile çıkartılmıştır(32). 4.3. Endometriozis Diğer   benign   komplikasyonlardan   biri   de   iatrojenik   endometriozistir.   Semptomlar   pelvik   ağrı,   abdominal   distansiyon   ve üriner   semptomlar   olup   ,cerrahiden   6   ay   ile   7   yıl   sonrasında   görülebilir.   Schuster   ve   ark.   (33)   morselasyonlu   laparoskopik subtotal    histerektomili    277    hasta    ile    abdominal/vajinal    histerektomili    187    hastayı    karşılaştırmıştır.    Benign    endikasyon nedeniyle   16   kadın   (%3.5)   ikinci   operasyona   alınmıştır.   Vakaların   %1,4’ünde   endometriozis   tespit   edilmiş,   morsele   edilen     ve   morsele   edilmeyen   grupta   fark   saptanmamıştır.Endometriozis   odakları   pelvis,   vajinal   kubbe,   sigmoid   kolon   veya   trokar yerinde görülmüştür (28).

4.4.  Yaygın peritoneal leiyomiyomatozis (DPL) DPL,    periton    ve    omentumda    birçok        düz    kas    tümörünün    implantasyonudur    .    Etiyoloji    belirsiz    olsa    da,    metaplastik subperitoneal   mezenkim   hücrelierinin   hormonal   yanıtı   nedeniyle   oluştuğu   düşünülmektedir   (34,35).   DPL   nadir      (%0,57)   olup tedavisi   tartışmalıdır   (36).   GnRH   analogları   ile   ovaryan   supresyonun   lezyon   boyutunu   küçülttüğü   gösterilmiş   olsa   da debulking   cerrahi   ile   omentektomi   en   iyi   alternatif   olarak   kabul   edilmektedir.   Cerrahiye   rağmen   rekürrensler   bildirilmiştir (37). 5. Klinik Pratikte Değişiklikler Enerjili   morselasyon   kullanımı   ile   ilgili   medikal   ve   medikolegal      endişeler   nedeniyle,   minimal   invaziv   cerrahide      uygulanan tekniklerin    maliyeti    karşısında    laparotomik    miyomektomi    ve    histerektomide    artış    vardır.    669    jinekolog    ile    yapılan    bir çalışmada   enerjili   morselasyon   oranının   dramatik   şekilde   azaldığı   görülmektedir   (38).   FDA   uyarısından   önce   %85   ‘i   enerjili morselasyon   yaparken,   sonrasında      %71’i   histerektomi   ve   miyomektomi   sırasında   enerjili   morselasyonu   bıraktıklarını bildirmişlerdir. Ayrıca jinekologların %45’i laparotomi oranlarının arttığını bildirmişlerdir. Harris   ve   ark.   FDA   uyarısının   öncesi   ve   sonrasında   histerektomi   yöntem   ve   komplikasyonlarını   değerlendirmişlerdir   (39). FDA    uyarısı    sonrasında    laparoskopik    cerrahide    %4.1    azalma,    komplikasyon    oranında    artış    (%2,2-2,8,    P=0,015)    ve hastaneye   yeniden   yatış   oranında   artış      (%3,4-4,2,   P=   0,025)   saptamışlardır.   Diğer   çalışmalarda      laparoskopik   histerektomi benign vakalarda %8,7 azalırken, laparoskopik miyomektomi %19 oanında azalmıştır(40). Cerrahi   yöntem   seçilirken,   mortalite,   morbidite   ve   yaşam   kalitesi   değrlendirilmeli,   kar-zarar      hesaplanmalıdır.   Sidehoff   ve ark.    Laparotomi    ile    histerektomi    veya    laparoskopik    histerektomi    ve    morselasyon    yapılmış    100000    kadından    oluşan varsayımsal   kohort   çalışmasında   klinik   sonuçları   değerlendirmişlerdir   (41).   Laparoskopik   histerektomide   transfüzyon,   yara yeri    enfeksiyonu,    venöz    tromboemboli    ve    insizyonel    herni    oranlarında    düşme    ve    yaşam    kalitesinde    artış    olacağını göstermişlerdir.   Ancak   laparoskopik   histerektomi   ve   morselasyon   yapılan      grupta   leiyomiyosarkomdan   kaynaklanan   ölüm oranı  (86 vs 71/100.000) ve total mortalite  oranı daha yüksek (98 vs 103/100.000) bulunmuştur . 6. Kapalı Sistemde Yapılmayan Morselasyona Alternatif  Teknikler Minimal   invaziv   yöntemleri   terk   etmeden   doku   yayılımını   engellemek   için   pekçok   yöntem   önerilmiştir.      Bu   yöntemlerden   biri kapalı   sistem   morselasyonudur.   Diğeri   ise   morselasyon   yerine,   büyük   spesmen   abdominal   kavite   içinde   ikiye   bölünebilir veya   sirküler   şekilde   kesilip   birkaç   parçaya   ayrılabilir      (42).   Daha   sonra   bu   spesimenler   de      vajinal   kolpotomi   veya   mini laparotomi ile alınabilir. Pekçok   yazar   kapalı   sistem   morselasyonunun   kolaylıklarını   bildirmiştir   (43-46).   Winner   ve   ark.   kapalı   sistemde   yapılmayan ve     kapalı     sistemde     yapılan     moraselasyonun     perioperatif          komplikasyonlarını     karşılaştırmıştır     (47).     Perioperatif       komplikasyonlar   benzer      iken   kapalı   sistem   cerrahisi   diğer   yöntemden   20   dakika   uzun   sürmüştür   (47).   Vargas   ve   ark   da benzer   sonuç   bulmuştur   (48).   274   kadından   oluşan   başka   bir   çalışmada      enerjili   morselasyon   uygulanan      laparoskopik miyomektomi   ve   histerektomi   yapılan   olgular,   mini   laparotomi   veya   vajinal   histerektomi   ve   myomektomi   sonrası      manuel morselasyon   uygulanan   olgular   ile   karşılaştırlımıştır(48).   Perioperatif   komplikaysonlar   benzer   olsa   da   mini   laparotomili manuel   morselasyon   ,laparoskopik   enerjili   morselasyona   göre   daha   kısa   operasyon   süresiyle   ilişkili   (140,5   dk   vs.   164,2   dk, p= 0,05) bulunmuştur. Kapalı   sistemli      morselasyon   popüler   olmaya   başlamıştır   .   Ancak   ,kapalı   sistemle   morselasyonda   torbadan   dışarıya   sızıntı olabilir.   Enerjili   morselasyon   yapılan   76   kadından   oluşan   bir   çalışmada,   7   kadında   doku   veya   boya   sızıntısı   izlenmiştir (%9,2)    (50).    Endoskopik    morselasyon    torbalarının    güvenilirliğini    araştıran    başka    bir    çalışmada    ,    kapalı    sistem    ile transvajinal   morselasyon   yapılan   laparoskopik   histerektomili   olgularda      4   hastada   (%33)   metilen   mavisi   sızıntısı   tespit     etmişlerdir (51). 7. Sonuç Kapalı   sistem   ile   yapılmayan   morselasyon   daha   düşük   sağkalım   oranlarıyla   ilişkilidir.   Uterus   ve   miyom   morselasyonu iatrojenik    endometriosis,    parazitik    miyom    ve    nadiren    DPL    ye    sebep    olabilir.    Bu    benign    komplikasyonlar    sarkomatöz dokunun   yayılmasından   daha   sık   görülür.   Bu   yüzden   kapalı   sistem   morselasyon   pratiği   geliştirilmelidir. Abdominal   kavitede doku yayılımı engellemek için minimal invaziv teknikler kullanılmalıdır. Daha ideal teknik ve aletler gelişecektir. Makalenin linki: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28159054

Gebelik   sırasında   tiroid   glandı   boyutları   iyotun   yeterli   olduğu   ülkelerde   %10   oranında,   iyot   yetersizliği   olan   bölgelerde   ise %20-40   oranında   artar.   Tiroksin   (T4)   ve   triiyodotironin   (T3)   üretimi   yaklaşık   %50   oranında   artarken,   günlük   iyot   gereksinimi de %50 oranında artmaktadır. Bu   fizyolojik   değişiklikler   sağlıklı   kadınlarda   sorunsuz   olarak   gerçekleşirken   altta   yatan   tiroid   patolojileri   varlığında   gebelikte tiroid    disfonksiyonu    ile    sonuçlanabilir.    Bununla    birlikte,    gebelik    sırasında    maternal    (ve    fetal)    tiroid    fonksiyonlarının değerlendirilmesi   güçtür   ve   laboratuvar   testlerinin   yorumlanması   gebe   olmayanlardan   farklıdır.   Özellikle   erken   gebelikte plasental hCG tiroid hormon sekresyonunu uyarır ve sıklıkla TSH düzeylerinin azalmasına neden olur. Maternal   TSH   düzeylerinin   geçici   olarak   baskılanması   sık   görülür   ve   güvenli   olduğu   düşünülmektedir;   bununla   birlikte, serum   TSH   için   referans   üst   sınırı   tartışmalıdır.   Ek   olarak,   gebelerin   yaklaşık   %18’inde   tiroid   peroksidaz   antikoru   (TPOAb) ya   da   tiroglobulin   antikoru   (TgAb)   pozitiftir.   TPOAb   pozitifliğinin   gebelik   sırasında   olumsuz   etkilerinin   olduğuna   ilişkin   veriler mevcuttur ve tiroid antikor pozitifliğinin postpartum dönemde tiroid disfonksiyonu riskini arttırdığı da bilinmektedir. Gebelik   döneminde   Graves’   hastalığının   (GD)   yönetimi   de   maternal   antikorlarla   birlikte   antitiroid   ilaçların   maternal   ve   fetal tiroid   fonksiyonları   üzerindeki   farklı   etkileri   ve   olası   teratojenik   etkileri   nedeniyle   güçtür.   Hafif   hipertiroidi   anne   için   güvenli olmakla   birlikte,   orta   ve   ağır   derecede   hipertiroidi   tehlikelidir.      Tiroid   disfonksiyonun   prevalansı   ve   olası   olumsuz   etkileri gebelik   öncesi   ya   da   sırasında   tiroid   fonksiyonlarının   universal   olarak   değerlendirilmesi   önerilerini   gündeme   getirmekle birlikte taramanın maliyet, etkinlik ve pratikteki etkilerini de dikkate alan çalışmaların sonuçları değişkendir. Bu kılavuzda, Amerikan   Tiroid   Cemiyeti’nin   (ATA)   2011   kılavuzunda   yer   alan   öneriler   yeni   bilgiler   ışığında   güncellenmiş   ve   aşağıda özetlenmiştir: Tiroid fonksiyon testleri ve gebelik • Mümkünse   serum   TSH   düzeyleri   için   lokal   popülasyon   verileriyle   belirlenen   trimester-spesifik   referans   aralıkları kullanılmalıdır.   Referans   aralıklarının   belirlenmesi   için   sadece   bilinen   tiroid   hastalığı   olmayan,   iyot   alımı   optimal   olan ve TPOab negatif olan gebe kadınların verileri kullanılmalıdır. • Lokal   popülasyon   verilerinin   bulunmadığı   hallerde,   ilk   trimesterde   (7.-12.   haftalar   arasında)   alt   sınır   yaklaşık   0.4 mU/L,   üst   sınır   ise   yaklaşık   0.5   mU/L   azaltılabilir.   İkinci   ve   üçüncü   trimesterde   ise   yavaş   yavaş   gebelik   dışı   düzeylere döner. • Serum    FT4    düzeylerinin    indirekt    analog    immunoassay    ile    ölçümü    gebelikten    etkilenir    ve    üretici    firmaya    göre değişkenlik gösterir. Gebelerde kullanılan metoda ve trimestere özgü referans aralıkları kullanılmalıdır. • Gebeliğin   son   döneminde   FT4   yerine   TT4   ölçümü   (gebeliğe   spesifik   referans   aralıklarıyla)   güvenilir   bir   yöntemdir. FT4 konsantrasyonlarının tahmini FT4 indeksi hesaplanarak da yapılabilir. İyot durumu ve nütrisyon • •   Medyan   üriner   iyot   konsantrasyonları   (UIC)   popülasyonların   iyot   yeterliliğinin   değerlendirilmesi   için   kullanılabilir, ancak tek spot ölçüm ya da 24 saatlik UIC kişilerin iyot yeterliliğinin değerlendirilmesi için uygun yöntemler değildir. • Tüm   gebeler   günde   yaklaşık   250   mcg   iyot   almalıdır.   Bulunulan   ülkeye   göre   250   mcg   iyot   alımını   sağlamak   için stratejilerin değiştirilmesi gerekebilir. • ABD   dahil   pek   çok   bölgede   gebelik   planlayan   ya   da   gebe   kadınların   diyetlerini   potasyum   iyodat   formunda   150   mcg iyot ile desteklemeleri gerekir. Optimal olarak gebelikten 3 ay önce başlanmalıdır. • Düşük   gelir   düzeyi   olan   ülkelerde   ve   tuzun   iyotla   zenginleştirilmediği   ya   da   iyot   desteklerinin   bulunmadığı   bölgelerde doğurganlık   çağındaki   kadınlara   ve   gebelere   senede   bir   kez   yaklaşık   400   mg   iyodize   yağ   verilebilir.   Bu   geçici   bir önlemdir; uzun dönem strateji olarak uygulanmamalıdır ve diğer seçeneklerin varlığında kullanılmamalıdır.

• Hipertiroidi tedavisi gören ya da LT4 alan gebelerin iyot desteğine ihtiyacı yoktur. • Gebelikte   GD   cerrahi   tedavisine   hazırlık   dışında   aşırı   miktarda   iyot   maruziyetinden   kaçınılmalıdır.   Yüksek   dozda   iyot maruziyetine yol açan ilaç ve diyagnostik testler istenirken risk/yarar dengesi dikkate alınmalıdır. • Fetal   tiroid   disfonksiyonu   riski   nedeniyle   gebelik   sırasında   diyet   ve   besin   destekleriyle   günde   500   mcg   üzerinde   iyot alımından kaçınılmalıdır. • Tiroid otoantikorları ve gebelik komplikasyonları • TPOAb   ya   da   TgAb   pozitif   olan   ötiroid   gebelerde   gebelik   konfirme   edildiğinde   ve   midtrimestere   kadar   her   4   haftada bir TSH bakılmalıdır. • TPOAb pozitif gebelerde selenyum desteği önerilmemektedir. • Tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü olan ötiroid kadınlarda intravenöz immünglobülin tedavisi önerilmemektedir. • TPOAb   pozitif   ötiroid   gebelerde   LT4   tedavisinin   gebelik   kaybı   riskini   azalttığına   dair   kanıtlar   yetersizdir.   Ancak, gebelik   kaybı   öyküsü   olan   TPOAb   pozitif   ötiroid   gebelere   minimal   riske   karşın   potansiyel   yararı   nedeniyle   LT4 verilmesi düşünülebilir. Bu vakalarda, uygun LT4 başlangıç dozu 25-50 mcgdır. • Preterm    doğumların    önlenmesi    için    tiroid    otoantikorları    pozitif    ötiroid    gebelerde    LT4    tedavisine    ilişkin    kanıtlar yetersizdir. Tiroid hastalıklarının infertilite ve ART üzerine etkisi • İnfertilite nedeniyle başvuran her kadında TSH düzeyi değerlendirilmelidir. • Gebelik isteyen ve klinik hipotiroidisi olan infertil kadınlarda LT4 tedavisi önerilmektedir. • Doğal   konsepsiyon   deneyen   (ART   yapılmayan),   subklinik   hipotiroidisi   olan   ve   tiroid   antikorları   negatif   olan   kadınlarda LT4    tedavisinin    fertiliteye    olumlu    etki    ettiğine    dair    kanıtlar    yetersizdir.    Ancak,    gebelik    elde    edilmesi    halinde hipotiroidinin   progresyonunu   önleyebileceği   için   verilmesi   düşünülebilir.   Ek   olarak   düşük   doz   (25-50   mcg/gün)   LT4 tedavisi minimal risk taşımaktadır. • Doğal   konsepsiyon   deneyen   (ART   yapılmayan),   tiroid   antikorları   pozitif   ötiroid   kadınlarda   LT4   tedavisinin   fertiliteye olumlu etki ettiğine dair kanıtlar yetersizdir. Bu nedenle, LT4 tedavisi önerilmemektedir. • IVF   ya   da   ICSI   yapılan   ve   subklinik   hipotiroidisi   olan   kadınlara   LT4   tedavisi   verilmelidir.   Tedavinin   amacı   TSH düzeyinin <2.5 mU/L olmasıdır. • Tiroid   antikorları   pozitif   ötiroid   kadınlarda   LT4   tedavisinin ART   başarısına   olumlu   etki   ettiğine   dair   kanıtlar   yetersizdir. Ancak,   potansiyel   olumlu   etkileri   yanında   riskin   de   minimal   olması   nedeniyle   verilmesi   düşünülebilir.   Bu   vakalarda, uygun LT4 başlangıç dozu günde 25-50 mcgdır. • ART uygulanan tiroid otoantikorları pozitif ötiroid kadınlarda glukokortikoid tedavisi önerilmemektedir. • Tiroid   fonksiyon   testleri   mümkünse   kontrollü   ovaryan   hiperstimülasyon   (KOH)   öncesinde   ya   da   1-2   hafta   sonrasında yapılmalıdır çünkü KOH sırasında yapılan testlerin yorumlanması güç olabilir. • KOH   sonrasında   gebelik   elde   eden   kadınlarda   TSH   yüksekliği   hipotiroidi   ve   gebelik   bölümünde   yer   alan   öneriler uyarınca   tedavi   edilmelidir.   KOH   sonrasında   hafif   TSH   yüksekliği   olan   gebe   olmayan   kadınlarda,   2-4   hafta   sonra TSH düzeyleri kontrol edilmelidir çünkü normal düzeylere dönebilir. Hipotiroidi ve gebelik • Gebelikte maternal hipotiroidi TSH düzeyinin gebeliğe spesifik üst sınırın üzerinde olması şeklinde tanımlanır. • Gebeliğe özgü TSH referans aralıkları şu şekilde tanımlanmalıdır: • Mümkünse    popülasyon-    ve    trimester-spesifik    referans    aralıkları    hizmetin    verildiği    tipik    popülasyonu    yansıtacak şekilde   hizmetin   verildiği   kurum   ya   da   laboratuvar   tarafından   belirlenmelidir.   Sağlıklı,   iyot   alımı   optimal,   TPOAb negatif ve tiroid hastalığı olmayan gebelerde tanımlanmalıdır. • Eğer   mümkün   değilse,   benzer   hasta   popülasyonunda   ve   benzer   TSH   ölçüm   yöntemleri   kullanılarak   belirlenen referans aralıkları dikkate alınmalıdır. • Bu   iki   seçeneğin   mevcut   olmadığı   hallerde,   TSH   üst   sınırı   olarak   yaklaşık   4.0   mU/L   kullanılabilir.   Çoğu   ölçüm yöntemi için bu sınır gebe olmayan kadınlarda kabul edilen üst sınırdan yaklaşık 0.5 mU/L düşüktür. • Gebelikte klinik hipotiroidinin tedavisi önerilmektedir. • TSH düzeyi >2.5 mU/L olan gebelerde TPOAb değerlendirilmelidir. • Gebelikte subklinikte hipotiroidiye yaklaşım şöyle olmalıdır: (a) LT4 tedavisi şu hastalar için önerilmektedir: • TSH düzeyi gebelik için sınırın üzerinde olan TPOAb pozitif kadınlar • TSH düzeyi >10 mU/L olan TPOAb negatif kadınlar (b) LT4 tedavisi şu hastalar için düşünülebilir:

• TSH düzeyi > 2.5 mU/L ve gebelik için üst sınırın altında olan TPOAb pozitif kadınlar • TPOAb negatif kadınlar ve TSH düzeyi gebelik için üst sınırın üzerinde ve <10 mU/L olan TPOAb negatif kadınlar (c) LT4 tedavisi şu hastalar için önerilmemektedir: • TSH düzeyi normal (gebeliğe özgü referans aralığında ya da <4.0 mU/L) TPOAb negatif kadınlar • İzole hipotiroksinemi gebelikte rutin olarak tedavi edilmemelidir. • Maternal    hipotiroidi    için    önerilen    oral    LT4    tedavisidir.    T3    ya    da    tiroid    ekstresi    gibi    diğer    preparatlar    gebelikte kullanılmamalıdır. • Genel   popülasyondaki   hipotiroidi   tedavisine   paralel   olarak   gebelikte   de   TSH   düzeylerini   trimester-spesifik   referans aralığının   düşük   yarısında   tutmak   hedeflenmelidir.   Gebeliğe   özgü   referansların   bulunmaması   halinde   maternal   TSH düzeyinin 2.5 mU/L altında tutmak hedeflenir. • Klinik   ve   subklinik   hipotiroidisi   olan   kadınlarda   (tedavi   alan   ya   da   almayan)   ya   da   hipotiroidi   riski   olan   kadınlarda        (örneğin,   ötiroid   ancak   TPOAb   ya   da   TgAb   pozitif,   post-hemitiroidektomi,   ya   da   radyoaktif   iyot   tedavisi   görmüş kadınlar) TSH düzeyleri midgestasyona kadar her 4 haftada bir ve 30 haftaya yakın en az bir kez kontrol edilmelidir. • Reprodüktif   çağda   hipotiroidi   tedavisi   gören   kadınlara   gebelikte   LT4   ihtiyacını   artabileceği   bilgisi   verilmelidir.   Ayrıca gebelik şüphesinde ya da doğrulandığında hekimleriyle iletişime geçmeleri önerilmelidir. • Gebelik   planlayan   ve   LT4   tedavisi   alan   kadınlarda   prekonsepsiyonel   dönemde   TSH   bakılmalı   ve   LT4   dozu   TSH düzeyi alt sınır ile 2.5 mU/L arasında olacak şekilde ayarlanmalıdır. • LT4   kullanan   hipotiroidili   kadınlar   gebelik   şüphesi   ya   da   doğrulanması   halinde   hekime   başvurmaksızın   LT4   dozunu yaklaşık   %20-30   oranında   arttırmalı   ve   en   kısa   zamanda   değerlendirme   için   hekimiyle   iletişime   geçmelidir.   Mevcut günlük LT4 dozuna haftada iki tablet eklenmesiyle önerilen doz artışı sağlanabilir. • Doğum    sonrasında    LT4    dozu    gebelik    öncesinde    kullanılan    doza    düşürülmeli    ve    yaklaşık    6    hafta    sonra    tiroid fonksiyon testleri değerlendirilmelidir. • Gebelik   sırasında   LT4   başlanan   bazı   kadınlarda   postpartum   dönemde   LT4   ihtiyacı   kalmayabilir.   Özellikle   günlük   LT4 dozunun   <50   mcg   olduğu   kadınlarda   LT4   kesilebilir.   LT4   tedavisinin   kesilmesine   hasta   ve   hekim   birlikte   karar vermelidir ve kesilmesi halinde 6 hafta sonra TSH kontrol edilmelidir. • Yeterince   tedavi   edilen   hipotiroidili   gebelerde   tiroid   fonksiyonlarının   değerlendirilmesi   dışında   ek   maternal   ya   da   fetal testlere   (fetal   ultrasonografi   takibi,   antenatal   testler,   ve/veya   umbilikal   kan   örneklemesi)   gerek   yoktur.   Sadece   I131 ablasyon ya da cerrahi tedavi yapılan ve GD olan kadınlarda TSH reseptör antikorlarının (TRAb) izlenmesi gerekir. Gebelikte tirotoksikoz   • lk   trimesterde   serum   TSH   düzeylerinin   suprese   olması   halinde,   detaylı   öykü   ve   fizik   muayenenin   yanında   serum   FT4 ya da TT4 düzeyleri bakılmalıdır. TRAb ve TT3 tirotoksikoz etyolojisinin aydınlatılmasına yardımcı olabilir. • Gebelikte radyonüklid sintigrafi ya da radyoiyot ‘uptake' testleri yapılmamalıdır.  • Gestasyonel   geçici   tirotoksikoz   ve/veya   hiperemezis   gravidaruma   bağlı   anormal   tiroid   testleri   varlığında   destek tedavisi     yapılmalı,     dehidratasyon     giderilmeli     ve     gerekirse     hastaneye     yatırılmalıdır.    Antitiroid     ilaçlar     (ATD) önerilmemektedir, ancak beta-blokerler düşünülebilir. • Tirotoksikozu    olan    reprodüktif    çağdaki    kadınlarla    gebelik    olasılığı    tartışılmalıdır.    GD    olan    ve    gebelik    planlayan kadınlar   ATD’ların   teratojenik   etkileri   de   dahil   olmak   üzere   hastalığın   gebelik   sırasındaki   yönetiminin   kompleks olduğu    hakkında    bilgilendirilmelidir.    Prekonsepsiyonel    dönemde    tüm    tedavi    seçeneklerinin    riskleri    ve    yararları anlatılmalıdır • Tirotoksikozu   olan   kadınlar   gebelik   öncesinde   ötiroid   hale   getirilmelidir.   Farklı   avanatajlara   ve   risklere   sahip   tedavi seçenekleri vardır ve bu seçenekler arasında I131 ile ablasyon, tiroidektomi ya da ATD ile tedavi yer almaktadır. • Metimazol    (MMI)    ya    da    propiltiyourasil    (PTU)    kullanan    kadınlara    olası    gebelik    durumunun    en    kısa    zamanda doğrulanması   gerektiği   anlatılmalıdır.   Gebelik   testinin   pozitif   olması   halinde   hekimleriyle   hemen   iletişime   geçmeleri gerekir. • Antitiroid ilaçlar: (a)   Erken   gebelik   döneminde,   düşük   doz   MMI   (<5-10   mg/d)   ya   da   PTU   (<100-200   mg/d)   ile   ötiroid   olan   GD’li kadınlarda   olası   teratojenik   etkiler   nedeniyle   antitiroid   ilaçların   kesilmesi   düşünülebilir.   Bu   karar   verilirken   hastalık öyküsü,   guatr   büyüklüğü,   tedavi   süresi,   son   tiroid   fonksiyon   testlerinin   sonuçları,   TRAb   düzeyleri   ve   diğer   klinik faktörler dikkate alınmalıdır. (b)   Antitiroid   ilaçların   bırakılmasını   takiben   maternal   ve   fetal   değerlendirme   için   maternal   tiroid   fonksiyon testleri   (TSH,   FT4   ya   da   TT4)   ve   klinik   muayene   1-2   haftada   bir   yapılmalıdır.   Klinik   ve   biyokimyasal   olarak   ötiroid kalması halinde test aralıkları ikinci ve üçüncü trimesterde 2-4 haftaya uzatılabilir. (c)   Her   değerlendirmede,   konservatif   yaklaşıma   (antitiroid   ilaç   verilmeksizin)   devam   etme   kararı   hem   klinik hem de biyokimyasal olarak değerlendirme sonrasında verilmelidir. • Antitiroid    ilaçların    kesilmesi    halinde    tirotoksikoz    riski    yüksek    olan    gebelerde    ilaçlara    devam    etmek    gerekebilir.

Halihazırda    hipertiroid    olmak    ya    da    ötiroidinin    sağlanması    için    >5-10    mg/d    MMI    ya    da    >100-200    mg/d    PTU gereksinimi tirotoksikoz için risk faktörleridir. Bu vakalarda; (a) 16. haftaya kadar PTU önerilir. (b) MMI kullanan ve tedaviye devam etmesi gereken kadınlarda en kısa zamanda PTU’e geçilmelidir. (c) MMI’den PTU’e geçerken yaklaşık 1:20 doz oranı kullanılmalıdır (örneğin, 5 mg/d MMI = 100 mg/d PTU). (d)   16.   haftadan   sonra   antitiroid   tedavi   gerekliyse,   PTU’e   devam   edilmesi   ya   da   MMI’e   geçilmesi   tartışmalıdır. Her   iki   ilacın   potansiyel   olumsuz   etkileri   vardır   ve   değişim   kontrolün   bir   süre   bozulmasıyla   sonuçlanabilir;   dolayısıyla değişim önerilmemektedir. • Tiroid fonksiyon testleri; (a) Gebelikte ATD kullanan kadınlarda FT4/TT4 ve TSH yaklaşık her 4 haftada bir bakılmalıdır. (b)   En   düşük   etkin   MMI   ya   da   PTU   dozları   kullanılmalı   ve   üst   sınırda   ya   da   referans   aralığının   orta   derecede üzerinde FT4/TT4 düzeyleri hedeflenmelidir. • İzole   fetal   hipertiroidi   dışında   (GD   için   ablatif   tedavi   görmüş   olan   gebede   maternal   TRAb   nedeniyle   gelişen   fetal hipertiroidi)   LT4   ve   ATD   kombinasyonu   (ATD   fetusta   hipertiroidiyi   tedavi   ederken   LT4   annenin   ötiroid   kalmasını sağlar) kullanılmamalıdır.  • Gebelikte     tiroidektomi     nadiren     gerekir     ve     gerektiğinde     optimal     zaman     ikinci     trimesterdir.     Maternal    TRAb konsantrasyonunun    yüksek    olması    halinde    (referans    üst    sınırının    3    katından    fazla),    anneninin    tiroidektomi sonrasında ötiroid olması halinde dahi fetus gebelik boyunca fetal hipertiroidi açısından yakın izlenmelidir. • 2011’de yazılıp 2015’te revize edilen ACOG Committee on Obstetric Practice konsensus kılavuzuyla hem fikir olarak; 1) Gebelerde trimesterden bağımsız olarak cerrahi girişim gerekiyorsa yapılmalıdır. 2) Elektif cerrahi girişim doğum sonrasına ertelenmelidir. 3)   Münkünse,   acil   olmayan   cerrahi   girişimler   preterm   kontraksiyonlar   ve   spontan   abortusların   en   az   olduğu ikinci trimesterde yapılmalıdır. • GD   olan   gebeye   acil,   tiroid   dışı   ameliyat   yapılması   gerektiğinde   ATD   ile   ötiroid   olması   halinde   ek   tedavi   gerekli değildir. İhtiyaç olduğunda beta-blokerler kullanılmalıdır.  • TRAb ölçümleri; (a)   Ablasyon   (radyoaktif   iyot   ya   da   cerrahi)   ile   tedavi   edilmiş   GD   öyküsü   varsa,   erken   gebelikte   ilk   tiroid fonksiyon testleri yapılırken TRAb da bakılması önerilir. (b) Erken gebelikte TRAb konsantrasyonu yüksekse, 18-22 hafta arasında tekrarlanmalıdır. (c) Erken gebelikte ölçülemez düzeyde ya da düşükse, tekrar bakılması gerekmez. (d) Gebelik doğrulandığında GD için ATD kullanılıyorsa, TRAb bakılması önerilir. (e) Midgestasyonda ATD gerekiyorsa, TRAb tekrar 18-22 hafta arasında bakılmalıdır. (f)   Üçüncü   trimesterde   anne   ATD   kullanıyorsa   ya   da   18-22   haftada   TRAb   yüksekse,   30-34   hafta   arasında neonatal ve postnatal izlemin planlanması açısından tekrar TRAb bakmak gerekir. • Gebeliğin   ikinci   yarısında   annenin   kontrolsüz   hipetiroidisi   varsa   ve   gebeliğin   herhangi   bir   dönemnde   TRAb   yüksek (üst   sınırın   3   katından   fazla)   bulunmuşsa   fetal   izlem   gereklidir.   İzlemin   deneyimli   obstetrisyen   ya   da   maternal-fetal   tıp uzmanı    ile    konsültasyon    önerilir.    İzlemde    kalp    hızı,    büyüme,    amniyotik    sıvı    volümü    ve    fetal    guatr    varlığı değerlendirilir. • Kordosentez   nadiren   ve   uygun   koşullarda   yapılmalıdır.   ATD   alan   kadınlarda   fetal   guatr   saptanması   halinde   fetusun hipertiroid ya da hipotiroid olduğunun belirlenmesi için gerekebilir. • Otonom   nodülden   kaynaklanan   hipertiroidi   için   ATD   veriliyorsa,   fetus   gebeliğin   ikinci   yarısında   guatr   ve   hipotiroidi bulguları   açısından   izlenmelidir.   Maternal   FT4   ya   da   TT4   düzeylerini   üst   sınırın   ya   da   sınırın   orta   derecede   üzerinde tutacak şekilde düşük ATD dozları kullanılmalıdır. Gebelikte tiroid nodülü ve kanseri • Baskılanmış   TSH   düzeylerinin   16.   haftadan   sonra   da   persiste   etmesi   halinde,   tiroid   nodülünün   ince   iğne   aspirasyon biyopsisi   (İİAB)   gebelik   sonrasına   ertelenebilir.   Bu   dönemde,   eğer   TSH   halen   baskılanmış   ise   ve   anne   emzirmiyorsa radyonüklid inceleme yapılabilir. • Tiroid    nodülü    olan    gebelerde    kalsitonin    ölçümünün    yararı    bilinmemektedir.    Tiroid    nodülü    olan    gebelerde    rutin kalsitonin ölçülmesi ya da ölçülmemesi önerilememektedir. • TSH   düzeyleri   baskılanmamış   olan   ve   gebelikte   yeni   tespit   edilen   tiroid   nodülleri   için   İİAB   genellikle   önerilir.   Hangi nodüllerden   biyopsi   yapılması   gerektiğine   sonografik   özelliklere   göre   karar   verilmelidir.   İİAB   zamanlaması   (gebelik sırasında ya da erken postpartum dönemde) kanser riski ve hastanın tercihine bağlıdır. • Radyonüklid sintigrafi ya da radyoaktif iyot ‘uptake’ testi gebelik sırasında yapılmamalıdır. • Sitolojik   olarak   benign   tiroid   nodülü   olan   gebelerde   gebelik   sırasında   özel   izlem   gerekmez   ve   2015 ATA Tiroid   Nodülü ve Diferansiye Tiroid Kanseri olan Erişkinler için Yönetim Kılavuzu uyarınca takip edilmelidirler. • Sitolojik   olarak   belirsiz   (önemi   belirsiz   atipi/önemi   belirsiz   foliküler   lezyon,   foliküler   neoplazi   için   şüpheli   ya   da

malignite   için   şüpheli)   nodülü   olan   gebelerde,   sitolojik   olarak   malign   lenf   nodu   yoksa   ya   da   başka   metastatik   hastalık bulgusu yoksa rutin olarak gebelik sırasında cerrahi girişim gerekmemektedir. • Sitolojik olarak belirsiz nodülde agresif davranış şüphesi varsa gebelik sırasında cerrahi girişim düşünülebilir. • Sitolojik olarak belirsiz nodüllerin değerlendirilmesi için gebelik sırasında moleküler testler önerilmemektedir. • Erken   gebelikte   tanı   koyulan   papiller   tiroid   karsinomu   (PTC)   sonografi   ile   izlenmelidir.   Eğer   24-26   haftadan   önce önemli   büyüme   saptanırsa   ya   da   sitolojik   olarak   malign   servikal   lenf   nodları   varsa   gebelik   sırasında   cerrahi   girişim düşünülmelidir.   Ancak,   midgestasyonel   döneme   kadar   stabil   kalırsa   ya   da   gebeliğin   ikinci   yarısında   tanı   koyulursa cerrahi girişim doğum sonrasına ertelenebilir. • Gebeliğin   yeni   tanı   koyulan   medüller   karsinom   ya   da   anaplastik   kanser   üzerine   etkileri   bilinmemektedir.   Tedavide gecikmenin   sonuçları   olumsuz   etkileme   olasılığı   yüksektir   ve   tüm   klinik   faktörlerin   değerlendirilmesini   takiben   cerrahi girişim düşünülmelidir. • Tiroid   kanseri   olan   gebelerde   prekonsepsiyonel   dönemde   belirlenen   TSH   düzeyleri   hedeflenmelidir.      TSH   16-20 haftaya kadar yaklaşık 4 haftada bir ve 26-32 hafta arasında en az bir kez bakılmalıdır. • Terapötik radyoaktif iyot (I131) tedavisinden sonra gebelik 6 ay ertelenmelidir. • Tedavi   edilmiş   diferansiye   tiroid   kanseri   (DTC)   öyküsü   olan   gebelerde   tiroglobulin   ölçülemez   düzeyde   (tiroglobulin otoantikorları   yokluğunda)   ve   gebelik   öncesinde   hastalığa   dair   biyokimyasal   ya   da   strüktürel   kanıt   yoksa   gebelik sırasında ultrasonografi ve tiroglobulin ile izlem gerekmez. • İyi   diferansiye   tiroid   kanseri   olan   ve   tedaviye   biyokimyasal   ya   da   strüktürel   olarak   tam   olmayan   yanıt   söz   konusu   ya da aktif rekürren ya da rezidüel hastalık varsa gebelik sırasında ultrasonografi ve tiroglobulin ile izlem yapılmalıdır. • Papiller    tiroid    mikrokarsinom    tanısı    almış    ve    aktif    izlemde    olan    gebelerde    her    trimesterde    maternal    tiroid ultrasonografisi yapılmalıdır. Fetal ve neonatal etkiler • Maternal    tiroid    hastalığı    öyküsü,    gebelik    sırasında    antitiroid    ilaç    (MMI/PTU)    kullanımı,    gebelikte    anormal    tiroid fonksiyon testleri ya da TRAb varlığı neonatolog ya da pediatriste iletilmelidir. • Gebelikte   ağır,   progresif   ya   da   kompleks   tiroid   hastalığı   varlığı   doğum   öncesinde   neonatolog   ya   da   pediatriste iletilmeli   ve   pediatrik   endokrinolog   ile   konsültasyon   düşünülmelidir.   Diğer   durumlar   hakkında   doğum   sonrası   kısa dönemde bilgi verilebilir.  • Tüm yenidoğanlar doğumdan 2-5 gün sonra hipotiroidi açısından taranmalıdır. Tiroid hastalığı ve laktasyon • Maternal   hipotiroidi   laktasyonu   olumsuz   etkileyebileceğinden   laktasyonda   zorlanan   ve   başka   neden   bulunamayan kadınlarda TSH bakılmalıdır. • Subklinik   ve   klinik   hipotiroidi   süt   üretimi   ve   ‘let-down’   üzerine   olumsuz   etkileri   nedeniyle   laktasyon   dönemindeki kadınlarda tedavi edilmelidir. • Maternal    hipetiroidinin    laktasyon    üzerindeki    etkisi    net    anlaşılamamıştır.    Bu    nedenle,    laktasyonun    iyileştirilmesi amacıyla hipertiroidinin tedavisine yönelik öneride bulunulamamaktadır. • Laktasyon   sırasında   I131   kontrendikedir.   Gerektiğinde   emzirmeye   başlamadan   önce   3-4   gün   süreyle   sütlerin   sağılıp atılması koşuluyla I123  kullanılabilir. Benzer şekilde, Tc-99m perteknetat uygulandığı gün süt sağılıp atılmalıdır. • Laktasyondaki kadınlarda hipertiroidi tedavisi kararı laktasyon döneminde olmayan kadınlardaki prensiplere dayanır. • Laktasyon   dönemindeki   kadınlarda   antitiroid   ilaç   endikasyonu   varsa,   hem   MMI   (maksimum   20   mg/d)   hem   de   PTU (maksimum   450   mg/d)   kullanılabilir.   Hem   MMI   hem   de   PTU   süte   az   ancak   tespit   edilebilir   miktarlarda   geçtiği   için   en düşük etkin doz tercih edilmelidir. • ATD    kullanan    kadınların    çocukları    rutin    pediatri    takiplerinde    büyüme    ve    gelişme    açısından    takip    edilmelidir. Çocuklarda tiroid fonksiyonlarının değerlendirilmesi rutin olarak önerilmemektedir. • Tüm emziren kadınlar günde diyetle yaklaşık 250 mcg iyot almalıdır. • Emziren   kadınlar   ek   olarak   150   mcg   iyot   içeren   besin   desteği   almalıdır.   Optimal   olarak   potasyum   iyodür   şeklinde (multivitamin    içinde)    verilmelidir    çünkü    ‘kelp'    ve    diğer    su    yosunu    formlarıyla    tutarlı    miktarlarda    iyot    alımı sağlanamamaktadır. • Ciddi   iyot   ekslikliği   olan,   tuzun   iyotlanmadığı   ve   günlük   besin   desteğinin   mümkün   olmadığı   düşük   gelir   düzeyine sahip bölgelerde emziren kadınlara doğumdan sonra oral iyodize yağ formunda tek doz 400 mg iyot verilmelidir. • Emzirme   döneminde   bebekte   hipotiroidiye   yol   açma   riski   nedeniyle   günde   500-1100   mcg   aşan   miktarlarda   iyot alımından kaçınılmalıdır.  

Postpartum tiroidit (PPT) • Postpartum depresyon dahil depresyon geçiren tüm hastalar tiroid disfonksiyonu açısından araştırılmalıdır. • Postpartum   depresyonun   tirotoksik   fazında   semptomatik   hastalar   beta-blokerler   ile   tedavi   edilebilir.   Tedavide   ilk seçenek   semptomların   kontrol   altına   alınabildiği   minimum   dozda   olmak   üzere   laktasyonda   kullanımı   güvenli   olan propranolol ya da metoprololdür. Tedavi genellikle birkaç hafta için gereklidir. • Postpartum depresyonun tirotoksik fazında antitiroid ilaçların kullanımı önerilmemektedir. • Tirotoksik   fazın   geçmesini   takiben   yaklaşık   4-8   hafta   içinde   (ya   da   yeni   semptomlar   gelişirse)   hipotiroid   faz   açından tarama amacıyla TSH bakılmalıdır. • Postpartum    tiroidite    bağlı    semptomatik    hipotiroidisi    olan    kadınlarda    LT4    başlanması    düşünülmelidir.    Tedavi başlanmaması   halinde,   tiroid   fonksiyonları   düzelene   kadar   4-8   haftada   bir   TSH   kontrol   edilmelidir.   Gebelik   planlayan ve emziren hipotiroid kadınlara da LT4 başlanmalıdır. • Eğer    PPT    nedeniyle    LT4    başlanmışsa,    12    ay    sonra    kesilmesi    planlanmalıdır.    Gebelik    halinde    ya    da    gebelik planlıyorsa LT4 dozunun azaltılmasından kaçınılmalıdır. • PPT öyküsü olan kadınlarda kalıcı hipotiroidi açısından yılda bir TSH bakılmalıdır. • Ötiroid   ve   tiroid   antikorları   pozitif   olan   kadınlarda   PPT’in   önlenmesi   için   LT4   ya   da   iyot   kullanımı   etkili   değildir   ve önerilmemektedir.   Gebelik öncesinde ya da gebelikte tiroid fonksiyonları için tarama • Erken    gebelikte    anormal    TSH    düzeyleri    açısından    tarama    yapılması    ya    da    yapılmamasına    yönelik    öneride bulunabilmek için yeterli kanıt yoktur. • ART   planlanan   ya   da   TPOAb   pozitifliği   bilinen   hastalar   dışında   gebelik   öncesinde   anormal   TSH   düzeyleri   açısından tarama yapılması ya da yapılmamasına yönelik öneride bulunabilmek için yeterli kanıt yoktur. • Gebelerde düşük FT4 düzeyleri için tarama yapılması önerilmemektedir. • Tüm   gebeler   ilk   prenatal   vizitte   tiroid   disfonksiyonu   öyküsü   ve   hali   hazırda   tiroid   hormonu   (LT4)   ya   da   antitiroid   ilaç (MMI, CM ya da PTU) kullanımı ya da kullanım öyküsü açısından sorgulanmalıdır. • Gebelik    planlayanlarda    ya    da    erken    gebelik    döneminde    klinik    değerlendirme    yapılmalıdır.    Aşağıdaki    risk faktörlerinden herhangi birinin varlığında, TSH bakılması önerilmektedir: 1 . Hipotiroidi/hipertiroidi öyküsü ya da tiroid disfonksiyonu semptom/bulguları varlığı 2 . Bilinen tiroid antikoru pozitifliği ya da guatr olması 3 . Baş/boyun bölgesine irradyasyon ya da tiroid cerrahisi öyküsü 4 . >30 yaş 5 . Tip 1 diyabet ya da diğer otoimmün hastalıklar 6 . Gebelik kaybı, preterm doğum ya da infertilite öyküsü 7 . >2 gebelik öyküsü 8 . Ailede otoimmün tiroid hastalığı ya da tiroid disfonksiyonu öyküsü 9 . Morbid obesite (BMI >40 kg/m2) 1 0 . Amiodaron ya da lityum kullanımı, ya da yakın zamanda iyotlu kontrast madde verilmiş olması 1 1 . Orta-ağır derecede iyot eksikliği olduğu bilinen bölgelerde yaşıyor olmak Ücretsiz tam metin erişim bağlantısı: http://online.liebertpub.com/doi/pdfplus/10.1089/thy.2016.0457