Endokrinolog Gözüyle Polikistik Over Sendromu Prof. Dr. Okan Bülent YILDIZ, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi • Polikistik   Over   Sendromu   (PKOS)   prevalansı   kullanılan   kriterlere   göre   değişiklik   göstermektedir. NIH   kriterlerine   göre   %6,   Rotterdam   kriterlerine   göre   %10, Androgen   Excess   -   PCOS   Derneğine göre %10 olarak hesaplanmaktadır. • PKOS   tanısı   alan   hastalara   arasında   oldukça   farklı   fenotiplere   rastlanmaktadır.   Bu   konuda yapılan bilimsel çalışmalarda kredibilite için spesifik fenotipler açıkça belirtilmelidir. • ABD’de   toplumdaki   obezite   prevelansı   yüksek   olduğu   için   PKOS   ek   bir   risk   faktörü   olarak   görülmemekteyken, Türkiye’de PKOS obezite için risk faktörü olarak değerlendirilmektedir., • Açlık   glukoz   değeri   tek   başına   insulin   direnci   tanısında   yeterli   değildir.   İki   saatlik   OGTT,   insulin   direnci   tespitinde sekiz kat daha başarılıdır. • Klinik araştırmalar dışında, insulin direncinin değerlendirilmesi için serum insulin seviyesi ölçülmesi gereksizdir. • Hastaya   önce   yaşam   tarzı   değişiklikleri   önerilmeli,   metformin   rutin   olarak   herkese   verilmemelidir.   Yaşam   tarzı değişikliğine   rağmen   glukoz   intoleransında   düzelme   olmayan   obez   PKOS’lu   hastalarda   ve   glukoz   intoleransı   olan ve normal vücut ağırlığına sahip PKOS hastalarında metformin düşünülmelidir. • PKOS hastalarının tamamına yakınında oral kontraseptifler menstruasyon, hirsutism için faydalıdır. • Adolesanlarda ultrasonda polikistik over görünümü kriteri folikül sayısı yerine volüm olmalıdır. • Menarşı izleyen ilk iki yılda PKOS tanısı koymaktan kaçınılmalıdır. Polikistik Over Sendromunda İnfertilite Yönetimi Prof. Dr. Gürkan Bozdağ, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi • Oligo-anovulasyon için kimler taranmalı, kimler taranmamalı? o 21-35   gün   arasında   düzenli   adet   gören   kadınlar   veya   35   günden   uzun   süren   adet   aralığı   tarif   eden hastaları taramaya gerek yoktur. o 21-35   gün   arası   adet   gören   fakat   hirustizmi   olan   kadınlar   taranmalıdır.   31-35   gün   arası   adet   aralığı   olan kadınlar gerek görülürse taranabilir. o Tarama   için   mensin   21-24.   günü   arasında   progesterone   ölçülebilir.   3   ng/ml   altındaki   değerler   anovulasyonu işaret edebilir. Test günü, 35 gün arayla adet gören kadınlarda 28. gün yapılabilir. • Hayat   tarzı   değişiklikleri   ilk   basamak   olmalıdır.   Bu   sadece   konsepsiyon   için   değil,   uzun   vadeli   sağlık   sorunları   ve gebelik komplikasyonları için de faydalıdır. • Birinci   basamak   tedavide   amaç   ovulasyonu   sağlamaktır.   Klomifen   sitrat   ve   letrozol,   BKI   25’ten   düşük   hastalarda eş    değerde    faydalıdır.    BKİ’nin    daha    yüksek    olduğu    hastalarda    ise    letrozol    daha    başarılı    görülmektedir. Metforminin tek veya kombine olarak tedavide faydası gösterilmemiştir. • CC için 6 aylık kümülatif gebelik oranı %38’dir. • İkinci   basamak   tedavide   bir   seçenek   laparoskopik   ovaryan   drilling’dir.   Günümüzde   kullanım   sıklığı   azalmıştır. Avantajı,   işlem   sonrası   ilaç   tedavisine   gerek   olmamasıdır.   Öte   yandan,   invaziv   bir   işlem   olması   ve   uzun   vadede medikal tedaviye başvurma ihtimali olması dezavantajıdır. • İkinci   basamakta   en   yaygın   tedavi   gonadotropin   ile   ovulasyon   indüksiyonudur.   Low   dose   step   up   protokolü   ile çoğul gebelik ve tedavi iptali daha nadirdir, başarı şansı ise low dose step down ile aynıdır. • Buna   IUI   eklemek,   ovulasyonu   tetiklemek,   veya   luteal   faz   desteği   yapmak   tedavi   sonucuna   etki   etmemektedir. Başka bir endikasyon yoksa bu tedavileri hastaya önermekten kaçınılmalıdır. • Üçüncü    basamakta    IVF    önerilmektedir.    Burada    en    önemli    kaygımız    hasta    güvenliği    olmaldır.    OHSS    riski açısından   antagonist   protokol   kullanımı   ve   gerekirse   agonist   ile   ovulasyon   tetiklenmesi,   düşük   doz   gonadotropin uygulanması, lüzum halinde total cryo düşünlmelidir.

Hirsutismus Dr. Ramazan Mercan, Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi • Hirsutismus, toplumun %5-10’u etkilemektedir. • Etiyolojisinde   %70-90   PKOS,   %1-15   konjenital   adrenal   hiperplazi   yer   almaktadır.   Nadiren   over   tümörleri,   adrenal tümörler, ilaçlar, Cushing sendromu veya idiyopatik hirsutismusa bağlı olabilir. • Oral    kontraseptif    kullanan    hastalarda    serum    androjen    seviyelerine    ölçümü    için    ilaç    kesildikten    sonra    4    hafta beklenmelidir. • Oral   kontraseptifler   tedavide   etkin.   En   az   6   ay,   tercihen   1-2   yıl   tedavi   sürdürülmeli.   Hastaya,   ilacın   çıkacak   olan   kıl foliküllerine etkisi olacağı, mevcut olanları azaltmayacağı anlatılmalıdır. • Oral   kontraseptifler   ve   ciproteron   asetat   dışında   spirinolakton   kullanılabilir.   Bu   sürede   teratojenik   etkileri   nedeniyle kontrasepsiyon önerilmelidir. • Finasterid, flutamid, dexametazon, eflornitin tedavide rolü olan diğer ajanlardır. Pubertal Gelişim Bozuklukları Nasıl Yönetilmelidir. Prof. Dr. Şükrü Hatun, Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi • Tek taraflı meme büyümesi patolojik bir durum depildir. • Periferik prekoks puberte mutlaka tedavi edilmelidir. • Tanı anında meme gelişimi Tanner evre 4 veya daha ileri ise genellikle benign değildir. • Erken meme gelişimi, menarşın mutlaka erken olacağını göstermez. • Ultrasonda   sadece   overi   değerlendirerek   prekoks   puberte   tanısı   koymamak   gerek.   Uterus   boyutu   da   dikkate alınmalıdır. • 3-7 yaş arası prekoks puberte mutlaka tedavi edilmelidir. • 7 yaş ve sonrası prekoks puberte idiyopatik ise hekim soğukkanlı olmalı, kliniği değerlnedirmelidir. • Sadece boyun kısa kalacağı gerekçesi ile erken puberte ile tedavi vermek doğru değildir. Meme Kanseri Taraması 2018 Prof. Dr.Hasan Karanlık, İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü • 8 kadından biri meme kanseri tanısı alıyor. Meme kanserleri, kadın kanserlerinin %25’ini oluşturuyor. • Erken tanıda kür şansı yüksek. • Mamografi   ile   taramanın   etkin   olmadığını   gösteren   Kanada   ve   İsveç   çalışmalarında   çeşitli   metodolojik   ve   teknik sorunlar   mevcuttur.   Bunlardan   bazıları,   kitlesi   olan   kadınların   çalışmaya   dahil   olması,   mamografilerin   kalitesi, radyologların   deneyimlerinin   sınırlı   olması   olarak   sayılabilir.   Sadece   bunlara   dayanarak   taramayı   etkisiz   ilan   etmek doğru değil. • ‘Independent    UK    Panel    on    Breast    Cancer    Screening’    yaptığı    değerlendirmede    20    yıllık    tarama    programında mortalitenin %20 azaldığını belirtmiştir. Aşırı tanı riski %1’dir. • Taramadan en fazla fayda görecek grup 60-69 yaş arasıdır. • 75   yaş   sonrası   rutin   tarama   önermek   için   yeterli   delil   yok.   Taramadan   fayda   görmesi   için   yaşam   beklentisi   en   az   5- 10 yıl olmalıdır. Bu yaş grubunda farklı nedenlerden ölümler daha sık. • Sağlık   Bakanlığı,   40-50   yaş   arasında   2   yılda   bir,   50   yaşından   sonra   yılda   bir   kez   mamografi   ile   tarama   yapılmasını tavsiye etmektedir. • BIRADS 3’de malignite riski %1-2’dir. • Tarama modalitesi mamografidir, ultrasonografi değil. • Annesi   meme   kanseri   olan   bir   kadın,   annesine   tanı   konan   yaştan   10   yaş   önce   taramaya   başlamalıdır.   Taram yöntemi ve zamanlaması bireyselleştirilmektedir.

4- Mevcut tanı yöntemleri • A-   Simfizis   -   Fundus   Mesafesi   Gebelik   haftası   ve   fetal   gelişim   takibinde   ultrason   cihazlarının   kullanımından   önce Leopold   manevraları   ve   simfizis-fundus   mesafesi   ölçümü   kullanılmaktaydı.   Hala   daha   ekonomik   açıdan   yetersiz bölgelerde   antenatal   takipte   fizik   muayenenin   önemli   bir   parçasıdır.   Tanısal   açıdan   simfizis-fundus   mesafesinin   uç değerleri anlamlıdır. Genel bir tarama testi olarak kullanıldığında düşük sensitivite (%17) nedeniyle yeterli değildir. • B-   Ultrasonografi   ile   biyometri   ölçümü      Temel   olarak   abdomen   çevresi,   biparietal   çap   ve   femur   uzunluğu   gibi   iki boyutlu   ölçümler   kullanılarak   hesaplanır.   Hadlock   C   yaygın   olarak   kullanılan   formüldür.   Çok   sayıda   formül   vardır   ve hepsisinin   yeterliliği   eşlik   eden   fetal   asimetrinin   varlığı   ya   da   yokluğuna   göre   değişmektedir.   Elde   edilen   tahmini fetal ağırlık lokal referans değerlerine göre ele alınmalıdır. • C- Doppler ultrasonografi C1 Umblikal arter Anormal   gelişen   feto-plasental   vasküler   anatomi   maternal-fetal   alandaki   gaz   değişimini   %30’dan   daha   fazla   azaltırsa   UA doppler   dalga   formunda   artmış   pulsatilite   indeksi   (PI)   şeklinde   değişiklikler   ortaya   çıkar.   UA   PI   95.   persantil   üzerinde olması,   azalmış   veya   kaybolmuş   diastol   sonu   akım   paternleri   plasental   vasküler   yetmezlik   açısından   önemli   ölçüde belirleyicidir.   Bu   doppler   değişiklikleri   fetal   durumdaki   akut   bozulmanın   bir   hafta   kadar   öncesinden   gelir.      UA   doppler   fetal biyometriye   göre   erken   başlangıçlı   FGK   tanısında   faydalı   bir   tanısal   testtir.   Fakat   toplumda   nadir   görülmesinden   dolayı düşük   riskli   gebeliklerde   rutin   olarak   önerilmemektedir.   Geç   başlangıçlı   FGK   olgularında   tipik   olarak   UA   doppler   normal olduğundan 34 hafta sonrasında faydası minimaldir. C2 Uterin Arter Uterin   arter   doppler   ile   plasental   yetmezliğe   neden   olan   en   sık   patoloji   olan   plasentanın   maternal   vasküler   malperfüzyonu (MVM)   tanısı   konabilir.   65,819   tekiz   gebeliğin   incelendiği   bir   çalışmada   32   haftanın   altındaki   plasental   yetmezlik   ile   giden patolojilerin   (preeklampsi,   dekolman   ve/veya   SGA)   eşlik   ettiği   ölü   doğumların   %80’inde   uterin   arter   PI   20-24.   haftalarda üst   sınırlarda   bulunmuştur.   Düşük   riskli   gebelerde   rutin   olarak   bakılması   önerilmemektedir.   Üçüncü   trimesterde   ileri haftalarda   bakıldığında   çoğu   ağır   FGK   olguları   doğurtulmuş   olacağından   FGK   tanısında   abdomen   çevresi   ölçümlerine   ek bir   fayda   sağlamamaktadır.   Uterin   arter   doppler   bakılması   en   çok   tanı   almamış   erken   başlangıçlı   FGK   olgularında faydalıdır.   5- Taramada yeni yaklaşımlar 5.1 Maternal serum biyobelirteçleri ve çoklu parametreli modeller Down    sendromu    taramasında    kullanılan    serum    biyobelirteçleri,    ağır    plasental    disfonksiyon    olan    gebeliklerde    klinik komplikasyonlar   oluşmadan   önce   tarama   konusunda   da   ilgi   görmüştür.      2014   yılında   yapılan   4,970   olguyu   içeren   bir prospektif   kohort   çalışmada   çoklu   parametreleri   tarama   modeli   değerlendirilmiştir.   Maternal   risk   faktörleri,   maternal   serum PAPP-A,   B-HCG   seviyeleri,   kan   basıncı   ve   uterin   arter   doppler   ilk   trimesterde   değerlendirildiğinde   erken   FGK   için   %73, geç   başlangıçlı   FGK   için   %32   sensitivite   tespit   edilmiştir. Aynı   grubun   9,150   olguyu   içeren   başka   bir   kohort   çalışmasında maternal   özellikler,   kan   basıncı,   uterin      arter   PI,   PlGF   ve   sFlt-1   dahil   edildiğinde   ilk   trimesterde   erken   başlangıçlı   FGK   için %86,   geç   başlangıçlı   FGK   için   %66   sensitivite   elde   edilmiştir.   Başka   bir   çalışmada   20-34.   haftalar   arasında   preeklampsi şüphesi   olan   vakalarda   PlGF,   FGK   için   47   belirteç   arasından   %93   ile   en   yüksek   sensitivite   düzeyine   ulaşmıştır.   Daha   yeni bir   çalışmada   düşük   PlGF      (<5.   Persantil)   plasental   patoloji   kaynaklı   FGK   olguları   için   %98   sensitivite   ve   %75   spesifisite sağlamıştır.   Bu   çalışmalar   göstermiştir   ki,   sadece   tek   belirteç   olarak   PlGF’nin   tek   bir   kez   yapılan   tahmini   fetal   ağırlık ölçümüne göre FGK tanısında yüksek bir sensitivite ile daha başarılı bir belirteçtir. 5.2. Nükleik asitler, proteinler ve metabolitler

Non   invaziv   prenatal   test   (NIPT)   maternal   dolaşımdaki   fetal   DNA‘yı   kullanarak   kromozomal   anomali   taraması   sağlar. Benzer    olarak    serbest    plasental    RNA    (cpRNA)    kanda,    plazmada,    idrarda    ve    amnios    sıvısında    erken    haftalarda saptanabilir.    Artan    sayıda    çalışma    cpRNA’nın,    üriner    metabolitlerin,    kord    kanındaki    metabolitlerin    ve    aminoasit seviyelerinin   FGK   olan   olgularda,   normal   doğum   ağırlıklı   olan   olgulara   göre   farklılık   gösterdiğini   tespit   etmektedir.   Yeni çalışmalar   plasental   ekzomlar   üzerine   odaklanmıştır.   Yeni   nesil   daha   sofistike   çalışmalar   FGK’nın   etyolojisine   (fetal   ya   da plasental)    yönelik    bilgi    sağlama    potansiyeline    sahip    olsa    da    FGK    etyolojisinde    plasental    katkı    çok    daha    fazla    yer kapladığından   yeni   çalışmalar   yeni   ortaya   çıkan   etkili   tarama   ve   tanı   belirteci   olan   PlGF’den   daha   iyi   bir   yöntemi   hedef almalıdır. 6. Doğum zamanı FGK   olan   olgularda   doğum   zamanlaması,   ölü   doğum   ve   nörogelişimsel   olumsuz   etkileri   önleyecek   şekilde   olmalı,   fakat   bu sırada    prematüritenin    getireceği    riskler    ile    bir    denge    sağlanmalıdır.    Devam    eden    araştırmalara    rağmen    perinatal mortaliteyi   azaltan   tek   yaklaşım   doğumdur.   TRUFFLE   konsorsiyumu   erken   başlangıçlı   FGK   olgularında   (26-32   hafta) doğum   zamanlaması   açısından   en   iyi   izlemin   duktus   venozus   doppler   incelemesi   ile   sağlandığını   göstermiştir.      Başka   bir çalışmada   ise   geç   preterm   FGK   (34   -   <37   hafta)   olgularında   doğum   indüksiyonunun   spontan   izleme   göre   ölü   doğum oranlarını   azalttığını   göstermiştir   fakat   ilginç   olarak   term   FGK   (37   -   <39)   olgularında   aynı   avantaj   gözelnmemiştir.   Sonuç olarak   önemli   perinatal   sonuçlar   açısından   yeterince   güçlü   çalışmalar   olmadığından   FGK   olan   olgularda   optimal   doğum zamanlaması için uluslararası bir fikir birliği yoktur. 7- Potansiyel tedaviler The   Fetal   Medicine   Foundation      26,941   çoklu   parametreli   tarama   yapılan   olgudan   1,776   tanesini   preterm   preeklampsi açısıdan   yüksek   riskli   kabul   edip   randomize   etmiştir. Yakın   zamanda   yapılan   bu   çalışmanın   sonucuna   göre   günlük   150   mg aspirin   kullanımı   ile   preterm   preeklampsi   belirgin   olarak   azalmıştır   (OR:0.38).   Aspirine   heparin   eklenmesinin   araştırıldığı EPPI    çalışmasında    preterm    preeklampsi    ve    FGK’yı    önleme    açısından    sadece    aspirine    göre    fark    bulunamamıştır.      HEPEPE çalışmasında da benzer sonuçlar bulunmuştur.  Sonuç • Patolojik   gelişim   kısıtlılığı   olan   fetuslar   ile   yapısal   olarak   küçük   ve   sağlıklı   olan   fetusları   birbirinden   ayırt   edecek daha etkili yöntemler ile klinik sonuçlar daha olumlu olacaktır • Erken    gebelikte    plasental    yetmezlikten    şüphelenilen    olgularda    düşük    doz    aspirinin    fetal    gelişime    katkısı görülmemiştir.    • Büyümesi   25.   –   85.   Persantil   arasında   olan   fetuslarda   perinatal   morbidite   ve   mortalite   en   düşük   seviyededir.   FGK olan   olgularda   daha   olumlu   klinik   sonuçlar   elde   edilmesi   takip   ve   dikkat   gerektirir,   örneğin   tahmini   doğum   ağırlığı 25. persantilden düşük olan tüm fetuslar büyüme eğrisi takibine alınmalıdır. • FGK   olan   olguların   tanı   ve   yönetiminde   ultrasona   ek   olarak   yeni   bir   belirteç   olarak   ortaya   çıkan   PlGF   büyük potansiyele   sahiptir.   Tahmini   fetal   ağırlık   25.   persantil   altında   olan   vakalarda   tek   bir   kez   PlGF   ölçümü   ve   normal değer   elde   edilmesi   sonraki   gelişim   açısından   yapılacak   ultrason   incelemesi   ihtiyacını   azaltacaktır   ve   yapısal   olarak 25. persantil altında normal devam edecek bir gelişimin habercisi olacaktır. •    Erken   gebelikte   yapılan   çoklu   parametreli   tarama   testlerinin   FGK   için   doğruluk   oranı   yüksek   olsa   da   tarama   pozitif olan olgularda herhangi bir girişimin faydası gösterilemediğinden bu testler henüz geçerlilik kazanmamıştır.  

Over   kanseri   en   yüksek   mortaliteye   sahip   kanserdir.   Genel   sağkalım   %46,2   iken   erken   evrede   sağkalım %90   ve   ileri   evrede   ise   5   yıllık   sağkalım   %28’e   düşmektedir.   Ultrason   tek   başına   veya   bazı   serum belirteçleriyle   beraber   erken   evre   over   kanserini   belirlemede   ve   over   kitlelerinin   selim-malign   ayrımını yapmada en iyi modalite olarak görülmektedir. Malign   selim   ayrımını   yapmada   ana   amaç   malign   kitlelerin   daha   iyi   tedavi   sonuçları   sağladığı   kanıtlanan özel merkezlerde veya jinekolojik onkolojik cerrahlar tarafından ameliyat edilmesidir. Over   kitlelerinin   değerlendirilmesinde   birçok   skorlama   sistemi   önerilmiştir.   International   ovarian   tumour analysis   (uluslararası   over   tümörü   analizi   –   IOTA   -)   grubu   tarafından   2   sistem   önerilmektedir.   “Ultrasound   simple   rules” (Basit   kurallar)   ve   “assesement   of   different   neoplasias   in   adnexa”   (adneksteki   farklı   neoplazmların   değerlendirilmesi ADNEX modeli). Simple   Rules   kitleleri   selim,   malign   ve   belirsiz   (indeterminate)   olarak   ayırırken   ADNEX   modeli   ise   kitlenin   selim   veya malign   olma   ihtimalini   yüzde   olarak   göstermekte   ve   eğer   malign   ise   borderline,   evre   1,   evre   2-4   veya   metastatik   olma riskini de hesaplamaktadır. Over   kanserini   belirlemede   cut-off   değeri   %10   kabul   edilirse   Simple   Rules   ve   ADNEX   modelinin   sensitiviteleri   %92   ve %96,5 ve spesifiteleri %96 ve %71 olarak bulunmuştur. Bu   iki   modalite   over   kanserini   taramada   kullanılan   enstrümanlar   değil   adneksiyal   kitlelerin   preoperatif   sınıflandırılmasında kullanılan metodlardır. Şekil 1. Over kitlelerinin Simple Rules’a göre sonografik özellikleri: B: Selim, M: Malign

Over kanserinin ultrason ile erken tanısı  Kentucky   Üniversitesi’nde   37.000’den   fazla   asemptomatik   kadın   yıllık   transvajinal   USG   (tvUSG)   ile   6   yıl   taranmış   ve invaziv   epithelyal   over   kanseri   saptamakta   USG   ile   taramanın   spesifitesi   %98,5   saptanırken,   pozitif   prediktif   değer (PPD) ancak %8,9 olarak hesaplanmıştır. Birleşik   Krallık’ta   202.000   den   fazla   50-74   yaş   arası   asemptomatik   menopozal   kadın,   yıllık   tvUSG,   CA   125   ve   tarama olmayan   gruplara   randomize   edilmiş   ve   tvUSG   ile   taranan   grupta   PPD   tüm   over-tuba   kanserlerinde   %5,3   ve   invaziv over     kanserlerinde     ise     %2,8     olarak     bulunmuş,     ancak     taranan     grupta     ölüm     oranında     anlamlı     bir     azalma saptanamamıştır. Ayrıca bir over kanseri saptamak için gereksiz 10 ameliyat yapılmıştır. Japonya’da   83.000   kadının   dahil   olduğu   bir   diğer   çalışmada   ise   bir   over   kanseri   saptamak   için   33   selim   nedenli ameliyat yapıldığı görülmüştür. Renkli    ve    spektral    doppler    başlangıçta    düşük    dirençli    yeni    damarlanmanın    gösterilmesiyle    selim-malign    ayrımını yapmada   mükemmel   bir   yöntem   olarak   gösterilmişse   de   yapılan   çalışmalarda   yanlış   pozitiflik   değeri   %40   olarak gösterilmiştir. Öngörme modellerinin performansları Risk   of   malignity   index   (RMI)   1   ve   2,   ultrason,   CA   125   ve   menopoz   durumuyla   hesaplanan   testler   olarak   %78 sensitivite ve %87 spesifitesi ile Simple Rules’tan önce en iyi performansa sahip olan öngörü testleriydiler. Sımple Rules selim ve malign olmak üzere 2 grup tanımlamasından oluşmaktadır. Ultrason bulgularına göre 3 kural uygulanmaktadır. 1 . Kural: Eğer selim bulgu bulunmadan bir veya daha fazla malign bulgu varsa kitle malign olarak sınıflandırılır. 2 . Kural: Eğer malign bulgu bulunmadan bir veya daha fazla selim bulgu varsa kitle selim olarak sınıflandırılır. 3 . Kural:   Eğer   malign   ve   selim   özellikler   aynı   anda   bulunursa   (   %24   vakada   )   sonuç   belirsiz   olarak   sınıflandırılır. Belirsiz     vakalar     için     istenecek     ek     serum     belirteçlerinin     katkısı     olmadığından     bu     hastaların     uzman ultrasonografiste yönlendirilmesi önerilmektedir.

Bu   şartlar   altında   Simple   Rules   modelinin   sensitivetesi   %91   ve   spesifitesi   %93   olarak   saptanmış   ve   overde   kitle   saptanan asemptomatik   menopozdaki   kadınlarda   uygulanmasında   kanser   saptamada   gecikme   olmaksızın   RMI’ye   göre   daha   az cerrahi müdahaleye gereksinim olmaktadır. Simple    Rules    uzman    ultrasonografist    ile    eşdeğer    performans    gösterdiğinin    prospektif    çalışmalarla    kanıtlamıştır. http://www.iotagroup.org/simplerules/   ADNEX   modeli   veya   Simple   Rules   IOTA’nın   da   belirttiği   gibi   yeterli   eğitim   ve   deneyimin   yerine   geçememekte   ve   düşük kalitedeki ultrason aletlerini de telafi edememektedir. Bu modeller neden kullanılmalı? Menopozdaki   kadınlarda   over   kanser   prevelansı   yaklaşık   1/2500’dür.   Over   kanseri   tanısında   efektif   bir   test   için   PPD   en   az %10   olmalıdır.   Erken   evre   over   kanser   tanısı   için   %75   sensitivite   ve   %99,6   spesifite   ile   gereksiz   10   cerrahi   yapılarak   bir over kanseri ameliyat edilebilir. IOTA   modellerine   göre   bu   rakam   genel   hastanelerde   %5,9   ve   onkolojik   merkezlerde   %2,3   olarak   hesaplanmaktadır. Cerrahi özellikle 3 hasta grubu için problemli olabilir. 1 . Fertilite isteği olan genç kadınlar 2 . Ek morbiditelere bağlı yüksek cerrahi riski olanlar (kardiyak, pulmoner ve diğer) 3 . Uzak bir yerde yaşayan ve özel bir merkeze seyahat etmesi güç olan hastalar İyi   bir   model   ile   bu   tip   hastalar   daha   uygun   tedavi   edilerek   gereksiz   operasyonlardan   kaçınılabilir.   Kitlenin   malign   veya selim   olma   olasılığı   operasyonun   tipini   de   (laparaskopi/laparatomi)   değiştirebilir.   ADNEX   modeli   hastaların   daha   yüksek sağkalım sağlanan özel bir merkeze veya jinekolojik onkoloğa gönderilmesinde iyi bir triyaj imkanı sunmaktadır. Tablo.2 Uzman tarafından değerlendirilme, Simple rules, ADNEX ve RMI ‘nın karşılatırılması. ADNEX,   Assessment   of   Different   NEoplasias   in   adneXa;   CI,   confidence   interval;   RMI,   Risk   of   Malignancy   Index.   *   dört model.   RMI   4   en   iyisi.   Sensivitesi   %86,   spesifitesi   %91,   Pozitif   prediktif   değeri   %63,   negatif   prediktif   değeri   %97,5   ve doğruluk%90,4.

Amaç:   Asemptomatik   kadınlarda   ultrasonografik   olarak   tanısı   konulmuş   selim   over   teratomlarının   doğal seyrini değerlendirmek Metod:   Ocak   2003-Aralık   2013   tarihleri   arasında   tek   bir   tersiyer   merkezde   transvajinal   ultrasonografi   ile tanısı   konulmuş   (transabdominal   ultrasonografi   yapılan   sekiz   vaka   hariç)   over   teratomu   olan   408   kadın (ortalama   yaşı   36.6,   yaş   aralığı   14-81)   üzerinde   retrospektif   gözlemsel   kohort   çalışması   yaptık.   Over teratomu   olan   613   kadından   205’ine   hemen   cerrahi   tedavi   uygulanırken,   geriye   kalan   408   hasta   tanı konulduktan   3   ve   6   ay   sonrasında   da   yıllık   olmak   üzere   ultrasonla   takip   edildi.   Selim   over   teratomunun ultrasonografik   tanısı   için   aşağıdaki   özelliklerden   en   az   biri   gereklidir:   karışık   ekojenitede   kistik   kitle, kalın   bant   benzeri   ekolar,   yağ-sıvı   seviyesi,   veya   arkaya   gölgelenme   veren   ekojenik   kabarıklık.   Klinik,   ultrasonografik   ve histolojik veriler (ameliyat olanlarda) analiz için toplandı. Sonuç:   Takip   süresince,   408   kadından   130’u   (%31.8)   ameliyat   oldu.   Cerrahi   için   ana   neden   protokolümüze   göre   doktorun önerisiydi   (n=115).   Bir   hastada   adneks   torsiyonu   oldu.   Cerrahilerin   çoğu   (112/130   (%86.2))   tanıdan   sonraki   ilk   5   yılda yapıldı.   Geri   kalanı   (278/408)   hala   takipte   (ortalama   zamanı   45.6   ay,   aralığı   6-147   ay).   Bu   lezyonların   çoğunluğunda değişiklik   olmadı   ve   kadınlar   asemptomatik   kaldı.   Cerrahi   olarak   çıkarılan   kitlelerin   histolojik   tanısı   130   vakadan   103’ünde (%79.2)   benign   over   teratomu   idi.   2   borderline   tümör,   4   endometrioma,   3   fibrom,   7   seröz   kist,   2   müsinöz   kist,   2   struma ovari, 7 diğer selim ve malign olmayan vaka vardı. Sonuç:   Sonuçlarımıza   göre   ultasonografide   benign   over   teratomu   saptanan   asemptomatik   kadınların   bekleme   tedavisi   ile yönetilmesi   uygun   bir   seçenek   olabilir.   Bu   lezyonlar   için   cerrahi   riski   5   yıllık   takipten   sonra   anlamlı   olarak   azalır.   Yakın takiple malignensi tanısının atlanması riski düşüktür. Over   teratomları   tüm   germ-hücreli   over   tümörlerinin   %95’ini   oluşturup,   epitelyal   olmayan   benign   over   tümörleri   içerisinde en    sık    görülenidir.    Cerrahi    olarak    çıkarılan    benign    over    kitleleri    içindeki    prevalansı    %14.3    ile    %28.6’dır.    benign teratomların     çoğu     premenapozal     kadınlarda     (ortalama     yaş     32)     görülürken     premenarşal     kızlarda     ve     ileri     yaş postmenapozal   kadınlarda   da   görülebilir.   Benign   over   teratomu   tanısı   konulan   kadınların   yaklaşık   %30’u   en   sık   şikayet olan karın veya pelvik bölgede ağrı şikayeti ile başvurur. Kadınların    çoğunda    bu    kistler    başka    endikasyonlar    nedeniyle    yapılan    fizik    muayene,    görüntüleme    veya    cerrahi değerlendirme   sonucunda   rastlantısal   olarak   saptanmaktadır.   Transvajinal   ultrason   benign   over   teratomlarının   özelliklerini belirlemek için mükemmel bir araçtır: bildirilen sensitivitesi ve spesifisitesi sırasıyla %86 ya %99 kadar yüksektir. Çalışmamızda   torsiyon   riski   oldukça   düşük   oranda   (%0.2)   idi.   Daha   önceki   çalışmalarda   bildirilenlere   göre   (%3.5   kadar yüksek torsiyon riski) over teratomlarında gerçek torsiyon riskinin daha düşük olduğu sonucuna vardık. Takip   edilen   vakalarda   daha   genç   olan   hasta   grubunda   ve   daha   büyük   kisti   olan   kadınlarda   cerrahi   olasılığını   daha   fazla gözlemledik.   Takip   sürecinde   çoğu   kadın   asemptomatik   kalsa   da   kist   boyutlarındaki   artış   cerrahi   tedavi   için   kritik   bir   faktör olarak   gözükmektedir. Ancak,   cerrahi   tedaviyi   önermek   için   klinik   pratikte   kullanılabilecek   büyüme   oranı   veya   boyut   için   bir eşik   değer   yoktur.   Biz   kliniğimizde   çok   düşük   komplikasyon   oranları   ile   6   cm   den   büyük   kistlere   cerrahi   önermekteyiz. Sonuçlarımız da 5 yıllık takipten sonra cerrahi riskinin anlamlı olarak azaldığını göstermektedir.

Sonuç   olarak,   ultasonografide   benign   over   teratomu   saptanan   asemptomatik   kadınların   bekleme   tedavisi   ile   yönetilmesi uygun bir seçenek olabilir. Ultrasonografik olarak benign over teratomu saptanan asemptomatik kadınlarda tedavisi için protokol Premenapozal kadınlar Başlangıç ultrasonografisi • A.   Maksimum   çapı   3   cm   veya   daha   büyük   olan   kistler:   Kist   hastada   endişe   uyandırıyorsa   laparaskopik   olarak çıkarılmasını düşün. o a. Hasta cerrahi tedaviyi reddederse: ultrasonografiyi 3 ve 6.ayda tekrar et • B. Kist 6 cm den büyükse: cerrahi ekip tarafından değerlendirme • C. Maksimum çapı 3 cm den küçük ise: ultasonografi ile 3.,6. ay ve sonrasında yıllık takip • D. Bilateral kistler: Fertilite koruyucu yaklaşımlar ile ilgili danışmanlık verilmesi o 6 cm den büyük kistler: cerrahi ekip tarafından değerlendirme o maksimum çapı 3 cm den küçük kistler: ultasonografi ile 3.,6. ay ve sonrasında yıllık takip Takip ultrasonografisi • A. İpsilateral veya kontralateral yeni lezyon: ultasonografi ile 3.,6. ay ve sonrasında yıllık takip Postmenopozal kadınlar 1 . Yeni lezyonlar için, tümör markerlarını (CA 125, CA 19.9, HE4) takiben laparoskopik salpingo-ooferektomi 2 . Kronik lezyonlarda • a. Yıllık takip, ve değişiklikler olursa cerrahi. • b. Eğer hasta isterse lezyonun çıkarılması.

Giriş:    Ovulasyon   indüksiyonu   ve   intrauterin   inseminasyon   (OI+IUI),   açıklanamayan   infertilitenin   ilk basamak   tedavisinde   dünyada   yaygın   olarak   kullanılmaktadır.   IVF’e   göre   daha   az   invaziv   ve   ucuz olması   nedeniyle   tercih   edilen   bu   yöntem   ile   açıklanamayan   infertilitesi   olan   hastaları   takip   etme yaklaşımını   kıyaslayan   randomize   kontrollü   çalışma   sayısı   azdır.   Bu   konuda   daha   önce   yapılmış   olan iki   çalışmada,   OI+IUI’un   üstünlüğü   gösterilememiştir.   Bunların   ışığında   2013   yılında   Birleşik   Krallık Ulusal   Sağlık   ve   Bakımda   Mükemmeliyet   Enstitüsü   (The   UK   National   Institute   for   Health   and   Care Excellence-NICE)   açıklanamayan   infertilite   nedeniyle   iki   yıldan   uzun   süredir   çocuk   sahibi   olamayan çiftlere   ovulasyon   indüksiyonu   ile   ve   tek   başına   IUI   tedavisinin   rutin   olarak   önerilmemesi   yönünde tavsiyede    bulunmuştur.    Öte    yandan,    İngiltere’de    dahi    fertilite    merkezlerinin    %96’sı    bu    çiftlere    IUI önermeyi sürdürmüştür. Bu   çalışmanın   amacı,   açıklanamayan   infertilite   tanısı   alan   ve   Hunault’un   öngörü   modeline   göre   doğal yolla   gebelik   elde   etme   şansı   yüzde   30’dan   düşük   olan   çiftlerde,   oral   klomifen   sitrat   (CC)   veya   letrozol   ile   üç   siklus   OI+IUI tedavisi ile takip yaklaşımının etkinliği kıyaslamaktır. Yöntem   ve   Gereçler:      Pragmatik,   açık   etiketli,   çift   merkezli   randomize   kontrollü   bu   çalışmaya   toplam   201   hasta   katılmış ve   101   hasta   altı   ay   içinde   tamamlanacak   üç   siklus   OI+IUI   grubuna,   100   hasta   üç   siklus   takip   grubuna   randomize edilmiştir. Tedavi   kolundaki   hastalara   menstruasyonun   2-6.   günleri   arasında   kliniğin   tercihine   göre   CC   (50–150   mg)   veya   letrozol     (2,5    –    7,5    mg)    verildikten    sonra    estradiol,    LH    ve    ultrason    takibine    alınmış,    LH    pikinden    24    saat    veya    ovulasyon tetiklenmesinden   36   saat   sonra   IUI   uygulanmıştır.   Üçten   fazla   folikül   saptanan   hastalara   tedavi   iptali   ve   kontrasepsiyon önerilmiştir.   Luteal   destek   rutin   verilmemiş   olup,   inseminasyon   sonrası   7.   günde   progesteron   seviyesi   20   pmol/L’den düşük olan hastalara verilmiştir. Bu gruptaki hastalara en fazla altı ay içinde toplam üç siklus tedavi uygulanmıştır. Takip   grubuna   ise   olası   ovulasyon   döneminde   cinsel   aktif   olmaları   önerilmiş   ve   menstruasyonun   ilk   günü   ile   cinsel   aktivite günlerini kaydetmeleri istenmiştir. Hastalar üç siklus boyunca takip edilmiştir.   Yaklaşık   üç   yıl   süren   bu   çalışmada,   birincil   sonlanım   noktası   olarak   canlı   doğum   oranları   belirlenmiştir.   Sonuçların   günlük pratiğe   yol   göstermesi   amacıyla,   intention   to   treat   incelemesi   (ITT)   (tedaviye   niyet   odaklı   inceleme)   tercih   edilmiştir.   Per protocol analizi de ayrıca yapılmıştır. Bulgular:      Gruplar   yaş,   parite,   BKİ,   ırk,   obstetrik   geçmiş   arasında   benzerlik   göstermektedir.   Sadece AMH   seviyeleri,   takip grubunda anlamlı olarak daha yüksek saptanmıştır.   OI+IUI   grubundaki   kümülatif   canlı   doğum   oranı   %31   iken,   takip   grubundaki   canlı   doğum   oranı   %9’da   kalmıştır.   Aradaki fark,   OI+IUI   lehine   istatitiksel   olarak   anlamlı   derecede   yüksek   bulunmuştur   ([RR]   3.41,   95%   CI   1.71–   6.79;   p=0·0003). Dikkat   çekici   olan,   IUI   grubundaki   8   gebeliğin   tedaviler   arasında   ve   öncesinde   gerçekleşmiş   olması,   takip   grubundaki   2 gebeliğin    birinin    çalışma    öncesi    diğerinin    ise    sonradan    hastanın    isteği    ile    IVF    sonucunda    gerçekleşmiş    olmasıdır. Araştırmacılar,   bu   tip   durumların   klinik   pratikte   de   sık   olarak   yaşandığını   ve   sonuçların   gerçek   hayattaki   uygulamaya   daha iyi   yol   göstermesini   istedikleri   için   bu   analizi   sunduklarını   belirtmişlerdir.   Öte   yandan,   per-protokol   analizi   de   OI+IUI tedavisinin   anlamlı   olarak   daha   yüksek   canlı   doğum   oranı   ile   sonuçlandığını   göstermiştir   ([RR]   3.89,   95%   CI   1·66–9·11   p=

0·002). Bu sonuçlara göre, fazladan bir canlı doğum için beş çifte üç ay OI+IUI tedavisinin uygulanması gerekmektedir.   İki    çift    ikiz    gebelik    de    OI+IUI    grubundan    çıkmıştır.    Doğum    ağırlıkları    arasında    iki    grup    arasında    anlamlı    fark saptanmamıştır.   Luteal   faz   desteği,   sadece   %15   hastaya   uygulanmış   olup,   ilginç   olarak   bunların   hiçbirinde   canlı   doğum gerçekleşmemiştir. Sonuç      Sonuç   olarak,   açıklanamayan   infertilite   tanısı   alan   ve   Hunault’un   öngörü   modeline   göre   doğal   yolla   gebelik   elde etme   şansı   yüzde   30’dan   düşük   olan   çiftlerde,   CC   veya   letrozol   ile   üç   siklus   OI+IUI   tedavisi,   takip   yaklaşımına   göre   3   kat daha   yüksek   gebelik   şansı   sunmaktadır.   Bu   çiftlere   OI+IUI   tedavisi   etkin,   güvenli   ve   görece   olarak   ucuz   bir   seçenek olarak sunulabilir.