www.tjodistanbul.org
TJOD  İstanbul Şubesi
Değerli meslektaşlarımız, TJOD   İstanbul   Bülteni   Ekim   2018   sayısı   ile   yine   sizlerle   birlikteyiz.   Sevgili editör    Barış    Ata ’nın    editoryal    yazısı    ve    bültenin    oluşmasında    emek harcayan    editoryal    üyelerimiz    Engin    Oral,    Engin    Çelik,    Berna    Aslan Çetin,    Nadiye    Dugan,    Hakan    Erenel,    Cihan    Kaya,    Engin    Türkgeldi, Cenk   Yaşa ’nın   değerli   yazıları   ile   dolu   dolu   bir   bülten   bulacaksınız,   katkıları için teşekkürler. Hocalarımızın    deneyimlerini    ve    düşüncelerini    bizler    ile    paylaşması    için söyleşi    yazılarımız    bu    kez    Macit    Arvas     hocamız    ile    devam    etmekte, katkıları için kendilerine teşekkür ederiz. TJOD   İstanbul   2018-2019   döneminin   ilk   toplantısını   “ Ürojnekoloji’de   Yenilikler-2018 ”   konu   başlığı   ile 16   Eylül   2018   Pazar   günü   Hilton   İstanbul   Bosphorus’da   gerçekleştirdik,   gayet   verimli   bir   toplantı   oldu, sunumları web sayfamızdan takip edebilirsiniz. Bundan    sonraki    toplantı    14    Ekim    2018,    Hilton    İstanbul    Bosphorus’da    Veli    Mihmanlı    ve    Fuat Demirkıran   hocalarımızın   başkanlığında   hazırlanan   “Onkoloji’de   Preinvaziv   Hastalık   Yönetimi   ve Organ        Koruyucu        Yaklaşımlar”        olacaktır.        Program        detaylarını        web        sayfamızda ( http://www.tjodistanbul.org ) bulmanız mümkündür, katılmanızı ve katkı vermenizi bekliyoruz. TJOD   İstanbul   bülteninin   editörü   sevgili   Barış   Ata’nın   da   dikkat   çektiği   gibi   TJOD   İstanbul   Ekim   2018 sayısındaki   en   tartışmalı   makalelerden   biri   Dr.   Hakan   Erenel’in   özetlediği   “Amerika   Kadın   Doğum   Birliği (ACOG)   2018”   komite   görüşü   ki   “Amerika   Maternal-Fetal   Medicine”   derneği   ile   birlikte   hazırladıkları     “Gebelikte   Düşük   Doz   Aspirin   Kullanımı” 1 .   Esasında   literatürde   düşük   doz   ile   50   –   150   mg/gün aspirin   kullanımı   belirtilmektedir.   Bu   konularda   farklı   düşünce,   kanıt   ve   bulgular   mevcuttur,   bunların tümünü tartışmak bültenin içeriğinin dışındadır, bir makale veya toplantıda tartışılacak başlıklardır. Aspirin    obstetrikte    arterial    tromboz    profilaksisi,    anti-fosfolipid    sendromu    dışında    profilaksi    amaçla preeklampsi   durumunda   da   kullanılabilmektedir.   Yüksek   risk   grubunda   (Tablo   1)   veya   daha   önce   32-34 hafta   öncesi   ağır   preeklampsi      öyküsü   olan   grubda   profilaksi   amaçlı   kullanımı   şekinde   olabilmektedir. Hangi   dozda   kullanalım   da   preeklampsi’yi   önleyelim   ve   anne   ve   fetusa   zararlı   olmayalım?   Düşük   doz aspirin’nin   anne   ve   fetus   için   belirgin   bir   olumsuz   etkisi   bildirilmemekle   birlikte   aspirin   allerjisi   olan,   nazal polipleri   bulunan   ve   aspirin   ve   benzeri   non-steroid   anti-inflamatuvar   ajanlar   ile   oluşan   bronkospazm öyküsü    olanlarda    kullanılmaması    gerekmektedir.    Peptik    ülser    ve    benzeri    durumlarda    ise    dikkatli kullanılması önerilmektedir. Bir   çok   farklı   doz   kullanımı   olmakla   birlikte   bu   bültende   özetlenen ACOG   -2018   komite   görüşünde   12-28 hafta   arasında   (terichen   <16   hafta   öncesi)   bir   veya   daha   fazla   yüksek   risk   faktörü   olan   grupda   veya birden   fazla   orta   risk   faktörüne   sahip   olan   grupdaki   kişilere   81   mg/gün   aspirin   başlanması   ve   doğuma kadar   kullanılması   önerilmektedir 1 .   Ancak   diğer   dozlar   da   dışlanmamaktadır.   Ek   olarak   preeklampsi   gibi bir   risk   faktörü   veya   öyküsü   yoksa   sadece   IUGR   durumunda   da   aspirin   kullanımı   önermemekte 1 . Ayrıca Dünya    Sağlık    Örgütü    2011    yılında    preeklampsi    profilaksisi    çin    75    mg/gün    kullanılmasını    önermiş olduğunu da belirtmektedir 2 .
TJODist     Bülteni
Ekim 2018
www.tjodistanbul.org
TJOD  İstanbul Şubesi
ASPRE   çalışmasında   ise   <16   haftadan   önce   başlanması   ve   terme   kadar   150   mg/gün    kullanılması durumunda <37 hafta öncesi preterm preeklampsi’yi istatisksel olarak anlamlı şekilde %62 (OD:   0.38   (%95CI   0.20   –   0.74)   azaltmakta,   ayrıca   <34   hafta   öncesi   %82   azaltmakla   birlikte   istatiksel olarak anlamlı bulunmamış (OD:0.18, %95 CI 0.03 – 1.03) olduğu bildirilmektedir 3 . Mart   2018’de   yayınlanan   aspirin   kullanımı   ile   ile   ilgili   bir   derlemede   16   hafta   öncesi   ve   <100   mg   veya   16 hafta    sonrası    <100    mg    veya    > 100    mg/gün    aspirin    kullanımının    preeklampsi    profilaksisinde    etkisi      olmadığı    bildirilmekte 4 .        Buna    karşın    < 16    haftadan    önce,        > 100    mg    aspirin    kullanımı    preterm preeklampsi riskini %70 azaltmakta olduğu belirtilmektedir 4 . Özetlemek gerekirse: 1 . ACOG   2018   komite   görüşünde   81   mg/gün   aspirin   12-28   hafta   aralığında,   tercihen   <16   haftadan önce başlanmalı ve doğuma kadar kullanılmalı. 2 . ASPRE   2017   çalışmasına   göre   preeklampsi   profilaksisi   için   150   mg/gün   aspirin   <16   haftadan   önce başlanmalı ve 36 haftaya kadar kullanılmalı. 3 . Mart   2018   derlemede   ise   aspirin   <16   hf   öncesi   başlanmalı   ve   en   az   > 100   mg/gün   36   haftaya   kadar kullanılmalı. Bu çalışmalardan da anlaşıldığı üzere bir çok farklı şekilde kullanılabilmekte; 1 . Yüksek   risk   grubunda   aspirin   <16   hafta   öncesi   başlanması   tercih   edilmeli   ancak   12-28   hafta aralığında da başlanması ve 36 haftaya kadar veya doğuma kadar kullanılması mümkün. 2 . Günlük   doz   olarak   75-150   mg   aralığında,   farklı   dozlarda   kullanılması   söz   konusu   olabilmekte,   bir çok   yayının   değerlendirildiği   derlemeye   göre   aspirin   dozunun   > 100   mg/gün   kullanılması   istatiksel olarak    <37    haftadan    önce    gelişen    preterm    preeklampsi    profilaksisi    için    daha    etkili    olduğu bildirilmektedir.  3 . Ülkemizde   düşük   doz   olarak   80   mg,   100   mg   ve   150   mg   aspirin   tabletleri   bulunmaktadır.   Bu veriler   ışığında   preeklampsi   profilaksisi   içn   > 100   mg/gün   aspirin   36   haftaya   kadar   kullanımı tercih edilebililir ancak 75-150 mg /gün aralığında da kullanımı mümkün gibi görünmektedir.
TJODist     Bülteni
www.tjodistanbul.org
TJOD  İstanbul Şubesi
Kaynaklar 1 . ACOG   Committee   Opinion,   Number   743.   Committee   on   Obstetric   Practice,   Society   for   Maternal–Fetal   Medicine.   Low–Dose Aspirin   Use During Pregnancy, July 2018. 2 . World Health Organisation. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. WHO, 2011. 3 . Rolnik,DL,   Wright,   D,   Poon   LC   et   al.   Aspirin   versus   Placebo   in   Pregnancies   at   High   Risk   for   Preterm   Preeclampsia.   N   Engl   J   Med 2017;377:613-22. 4 . Roberge   S,   Bujold   E,   Nicolaides   KH. Aspirin   for   the   prevention   of   preterm   and   term   preeclampsia:   systematic   review   and   metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(3):287-293. Hepinize sevgi ve saygılarımızla. Ekim 2018 Dr. Ahmet GÜL TJOD İstanbul Başkanı                                                                              
TJODist     Bülteni
www.tjodistanbul.org
TJOD  İstanbul Şubesi
Sayın meslektaşlarım, Ekim   bültenimizde   yine   her   çalışma   alanımızdan   günlük   uygulamamıza   yol gösterecek     yazılar     seçmeye     çalıştık.     Bu     ayki     röportajımız     Jinekolojik Onkoloji’nin    duayenlerinden    Sayın    Profesör    Macit    Arvas     Hocamız    ile. Hocanın görüş ve deneyiminin hepimize ışık tutacağından eminim. Dr.   Cenk   Yasa ,   Eylül   toplantımızda   tartışılan   ürojinekoloji   konularını   sizler için özetledi. Onkoloji      alanında      Dr.      Engin      Çelik      postmenopozal      kanamaların endometrium   kanseri   ile   ilişkisini   inceleyen   bir   meta-analizi   özetledi. Her   postmenopozal   kanamada   biyopsi   yapılmalı   mı   yoksa   bir   triyaj   ile   seçim yapmak mümkün olabilir mi sorusunun cevabını arayan bir makale. İnfertilitede    Dr.    Engin    Türkgeldi     endometriosize    cerrahisine        farklı    kılavuzların    nasıl    yaklaştığını inceleyen bir makaleyi özetliyor. Göreceğinzi gibi, kılavuzlar da kendi aralarında farklılık gösterebiliyorlar. Bu   durumun   nedenleri   arasında   her   konuda   kesin   yargıya   varmaya   yetecek   veri   olmaması   ve   mevcut verilerin   farklı   uzmanlar   tarafından   farklı   yorumlanabilmesi   var.   Tabii   ki   endometriozis   gibi   karmaşık   ve   çok yönlü   bir   konuda   tüm   dünyanın   aynı   kanıda   olması   beklenemez.   Aynı   durum   obstetrik   makalemizde   de gözleniyor   ve   aslında   bir   çok   konu   için   böyle.   Bu   nedenle   hepimiz   kılavuzları   da   aynı   diğer   makaleler   gibi kendi    bilgi    ve    deneyimimizin    süzgecinden    geçirerek    yorumlamalı    ve    bizim    çalışma    koşullarımızı    ve çalıştığımız    hasta    popülasyonunun    beklentilerini    de    göz    önüne    alarak    uygulamamızı    yönlendirmeliyiz. Kanıta    dayalı    tıp    tam    olarak    da    bu    demektir;    bilimsel    kanıtları    kendi    klinik    değerlendirmemiz    ve hastalarımızın değer yargıları ve tercihleriyle kesiştirecek şekilde uygulama yapmak. Bu   sayıda   Dr.   Nadiye   Köroğlu ’nun   hazırladığı   jinekoloji   makalemiz   de   İnfertilite   ile   biraz   kesişiyor. Aromataz   inhibitörlerinin   jinekolojideki   kullanımı   ile   ilgili   ACOG   bülteninin   en   önemli   yeni   mesajı   bence aromataz   inhibitörlerinin   anovulatuar   kadınlarda   ovülasyon   indüksiyonunda   ilk   seçenek   olması   gerektiği artık    açıkça    vurgulanıyor.    Letrozol    bu    amaçla    ruhsatlanmamış    olsa    da    klomifen    ile    aynı    gebelik kategorisinde olduğun vurgulamak isterim. Jinekolojik   cerrahi   makalemizi   Dr.   Cihan   Kaya    hazırladı.   Kolorektal   cerrahiden   başalayan   Enhanced Recovery       After    Surgery,     yani    cerrahi    sonrası    daha    hızlı    iyileşme    kavramının    jinekolojide    pek    hızlı yaygınlaşabildiğinden     şüphem     var.     Hastaları     zorlayan     uzun     açlık,     mutlak     barsak     temizliği     gibi uygulamaların   faydaları   kanıtlanmadığı   gibi   iyileşmelerini   zorlaştırdıkları   gösteriliyor.   Basit   ve   ilave   masraf ve    efor    gerektirmeyen    tedbirlerle    hastalarımızın    cerrahi    sonrası    dönemde    yaşadıkları    deneyimleri iyileştirmek    mümkün.    Çok    net    mesajları    olan    bir    makale,    günlük    uygulamada    kullanabileceğinize inanıyorum.
TJODist     Bülteni
www.tjodistanbul.org
TJOD  İstanbul Şubesi
Bu   sayıdaki   en   tartışmalı   makalemiz   ise   Obstetride   Dr.   Hakan   Erenel ’in   özetlediği   gebelikte   düşük doz   aspirin   kullanımı   ile   ilgili   ACOG   komite   görüşü.   Diğer   önerilerin   yanında,   komite   mevcut   kanıtları değerlendirdikten   sonra   preeklampsi   için   yüksek   riskli   kadınlarda   12   –   28.   Gebelik   haftaları   arasında   81 mg/gün   aspirin   öneriyor.   Bu   öneri   2017’de   New   England   Journal   of   Medicine’da   yayınlanan   büyük örneklemli    randomize    kontrollü    çalışmanın        ve    arkasından    2018    Mart’ta    yayınlanan    bir    meta- analizin      sonuçlarıyla   çelişkili.   Bu   çalışma   ve   meta-analiz   preterm   preeklamspi   riskini   azaltmak   için aspirin   dozunun   100   mg/gün’den   yüksek   olması   gerektiğini   gösteriyorlar.   Güvenli   yan   etki   profili   de   göz önüne   alındığında   benim   görüşüm   11   –   14   taramasından   36.   Haftaya   kadar   150   mg/gün   kullanmak yönünde.    Sizler    de    görüşlerinizi    bize    iletirseniz,    bir    dahaki    bültenimizde    bu    konuda    bir    tartışma platformu oluşturabiliriz. Dr.   Berna Aslan ’ın   hazırladığı   diğer   obstetrik   makalemiz   güncel   konu   şarbon    ile   ilgili.      Et   ürünlerinin iyice pişirilmesi gebelere her zaman tavsiye edilmekle beraber bu günlerde daha da çok vurgulanmalı. Sadece bu konuda değil, bültende bulunması gerektiğini düşündüğünüz her konuda bana lütfen yazın. Gelecek bültende görüşmek üzere en iyi dileklerimle. Dr. Barış Ata Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi                                                                                
TJODist     Bülteni
www.tjodistanbul.org
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Bülten Kurulu (Soyadı Sırası) Editörler Dr. Barış Ata Dr. Engin Oral Editöryal Kurul Üyeleri Dr. Berna Aslan Dr. Engin Çelik Dr. Nadiye Dugan Dr. Hakan Erenel Dr. Cihan Kaya Dr. Engin Türkgeldi Dr. Cenk Yaşa
TJOD İstanbul Yönetim Kurulu Dr. Ahmet Gül (Başkan) Dr. Recep Has (2. Başkan) Dr. Funda Güngör Uğurlucan (Sekreter) Dr. Veli Mihmanlı (Sayman) Üyeler (Soyadı Sırası) Dr. Halil Aslan Dr. Barış Ata Dr. Burcu Özmen Demirkaya Dr. Albert Kazado Dr. Engin Oral Dr. Abdullah Tüten Dr. Gökhan Yıldırım
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
• Prof. Dr. Macit Arvas • Doğum tarihi ve yeri: 1953, Ankara • Eğitimi: Cerrahpaşa Tıp Fakültesi (1974-1980) • Cerrahpaşa Kadın Hastalıkları ve Doğum (1980-1985) • 1989’da Doçent ve 1996’da Profesör oldu. Kendinizi kısaca tanıtır mısınız? İlkokulu   Ankara’da,    ortaokulu    İstanbul    Pertevniyal    Lisesi’snde    okudum.    Liseyi    ise    babamın    işi    dolayısıyla gittiğimiz   Van’da   bitirdim.   1974   yılında   Cerrahpaşa’lı   oldum   ve   o   dönemden   beri   Cerrahpaşalı’yım.   Süreç içerisinde   Sarıkamış'ta   askerlik   görevimi   yaptım.   Mecburi   hizmetimi   tamamladığımdan   beri   Cerrahpaşa   Tıp Fakültesi Jinekolojik Onkoloji Bilim Dalında çalışmaktayım. Jinekolojik Onkolojinin gelişimi hakkında ne düşünüyorsunuz? Meslek   hayatım   süresince   tıpta   büyük   gelişmeler   oldu.   Bu   gelişmelere   jinekolojik   Onkolojiyi   dahil   edebiliriz. Ancak   Jinekolojik   Onkolojinin   bir   takım   işi   olduğuna   inanıyorum.   Bu   nedenle   de   gerek   Jinekolojik   Onkoloji Derneği   ve   gerekse   çalıştığım   kurumda   bu   ortamı   sağlamaya   çalıştım.   Çünkü   yaptığımız   işte   tek   başına cerrahide    mükemmelleşerek    bir    sonuç    elde    edilemediğine    inanıyorum.    Gelişmiş    ülkelere    baktığımızda Jinekolojik   Onkolojide   vitrinde   3-4   kişi   varken   geri   planda   8-10   (genetik   uzmanı,   moleküler   biyolog,   patolog   ve tıbbi   sekreter   vs)   kişinin   görev   yaptığını   görmekteyiz.   Her   işte   amacın   önce   bulunduğunuz   kurumda   sonra bulunduğunuz ülkede ve dünyada daha ileri gitmek olduğunu düşünüyorum. Kadın Doğumda yan dal uzmanlığı hakkında düşünceleriniz nedir? Tıpta   ve   teknolojideki   gelişmeler   Kadın   Hastalıkları   ve   Doğumda   da   yan   dal   uzmanlıklarını   gerekli   kılmıştır.     Yan    dal    uzmanlıkları    gündeme    gelmeden    önce    kendi    üniversitemizde    iki   Tıp    Fakültesinde    de    Jinekolojik Onkoloji   ve   Perinatoloji   Bilim   Dalları   kurulmuştu.   Jinekolojik   Onkoloji   yan   dal   olması   için   Derneğimiz   ile   birlikte bu   konuda   büyük   çaba   gösterdiğimi   düşünüyorum. Ancak   kontenjanların   ihtiyacın   çok   üzerinde   tutulması   beni rahatsız   etmektedir.   Birçok   yan   dal   uzmanının   yeterli   eğitimi   alamadığını   gözlemlemekteyim.   Dernek   olarak   da bu konuyla ilgili çaba göstermemiz ve kontenjan azaltılmasına rağmen sonuca ulaştığımızı söyleyemem.   Jinekolojik onkolojiyi kimlere önerirsiniz? Jinekolojik   Onkolojinin   zahmetli   ve   sabır   gerektiren   bir   iş   olduğunu   düşünmekteyim   ancak   en   önemli   unsur sevgidir.    Önce    yaptığınız    işi    sevmeniz    gerekir.    Sevdiğiniz    işi    zaten    kolayca    başarırsınız.    Bir    de    yorgun olmayacaksınız.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
Kadın doğum eğitimine artan klinik ve üniversite sayısının nasıl bir etkisi oldu? Bildiğim   kadarıyla   üniversite   sayısı   120’nin   üzerine   çıktı.   Bu   kadar   üniversite   ve   bu   kadar   tıp   fakültesi   ne   sonuç vereceğini    bugünden    kestirmek    mümkün    değil.    Gördüğüm    kadarıyla    sayı    artsın    kalite    sonradan    gelir düşünülüyor.   Bana   göre   doğru   bir   yaklaşım   değildir.   Temeli   sağlam   tutmazsanız   daha   sonra   toparlamak   zor olur. Sadece tıp fakültesi sorunu olarak düşünmemek gerekir, diğer birçok alanda da birçok örnek görmekteyiz. Meslek hayatınızda sizi gururlandıran şeyler nelerdir?    En   önemlisi   yetiştiğim   ve   şu   anda   da   çalıştığım   bütün   Üniversitelerin   anası   olan   İstanbul   Üniversite’li   ve Cerrahpaşa’lı   olmaktan   gurur   duyuyorum.   Bizi   yetiştiren   bütün   hocalarımıza   minnettarım.   Yetişmesine   katkı verdiğim arkadaşlarımdan da gurur duymaktayım. İstanbul Üniversitesi’nin bölünmesi hakkında ne düşünüyorsunuz? Bildiğiniz   gibi   İstanbul   Üniversitesi   dünyanın   en   eski   üniversitelerinden   birisidir.   Bölünmesinin   herhangi   bir fayda   getireceğini   düşünmüyorum.   Üniversitelerin   akademik   formasyonları,   yetiştirdikleri   ve   tarihiyle   bir   bütün olduklarına inanıyorum. Hayatınızda sizi etkileyen kişiler var mıdır? Burada   bu   isimleri   tek   tek   söylemem   maalesef   mümkün   değil.   Ancak   başta   ailem   olmak   üzere   hayatıma dokunan   birçok   kişi   oldu.   Öğretim   hayatım   boyunca   hocalarımın   hepsinden,   bunun   yanında   arkadaşlarımdan ve hatta küçüklerimden de hem tıbba hem yaşama dair pek çok şey öğrendim. Dünya   jinekolojik   onkoloji   cemiyeti   2018   (IGCS   Kyoto-2018)   toplantısına   yakın   zamanda   katıldınız.   Bu toplantıda ne gibi gelişmeler oldu? Zahmetli   bir   gidiş   geliş   oldu.   Gündemde   jinekolojik   kanserler   için   genetik   ve   hedefe   yönelik   tedaviler   var. Minimal   invaziv   cerrahilerin   ön   plana   geçtiği,   erken   evre   serviks   kanserinde   Ramirez   laparoskopik   ve   robotik cerrahiye    karşı    açık    cerrahinin    gerek    rekürrens    gerekse    sürvi    açısından    daha    etkin    olduğunu    bildirdiği çalışmayı   sundu.   Over   kanserinde   sistemik   lenfadenektominin   yararı   sorgulanır   oldu.      IGCS   2018   Kyoto’da Türkiye TRSGO   olarak   90   dakikalık   oturum   aldık.   Bu   oturumda   arkadaşlarımız   tarafından   konuşmalar   ve   video prezentasyonlar   yapıldı.   Japonlar   dışında   sadece   bizlere   böyle   bir   ayrıcalık   tanındı.   IGCS   iki   yılda   bir   olan kongrelerini   yıllık   olarak   yapma   kararı   almıştı.   Önümüzdeki   dönemde   bu   kongrelerin   Brezilya’da   ve   Roma’da yapılacağı   belli   oldu.   2021   kongresinin   Ortadoğu’da   yapılması   kararı   verildi.   Bunun   İstanbul’da   yapılması   için dernek olarak gayret göstermekteyiz. Tıp Eğitimi, asistan eğitimi ve kadın doğum uzmanlığı için geleceğe yönelik düşünceleriniz nelerdir? Tıp   fakültelerinin   sayısının   ve   dolayısıyla   öğrenci   sayısının   arttırılması   doğru   olduğunu   düşünmüyorum.      Küçük illere   dahi   üniversite   hastaneleri   kuruluyor.      Yeterli   tıp   eğitiminin   verilebilmesi   ve   nitelikli   hekim   yetiştirilmesi   için çok   sayıda   çeşitli   ve   farklı   hasta   gruplarının   olması   gerekir.      Sadece   maket   üzerinde   eğitim   olamaz,   öğrenciler hastaya   dokunabilmelidir.   Tıp   eğitimi   bir   usta   çırak   ilişkisidir   bu   yüzden   iyi   yetişmiş   öğretim   üyesi   kadrolarına ihtiyaç   vardır.   Hızla   açılan   fakülteler   ile   bu   akademik   derinliğe   ulaşmamız   maalesef   mümkün   değildir.   Şu   an kadın doğum doktoru sayısı da arttırılmak isteniyor.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
Her   doğum   yapan   kadının   başına   adeta   bir   kadın   doğum   uzmanı   gerekliliği   isteniyor.   Böylece   sezaryen oranının   azaltılabileceği   düşünülüyor,   anne   ve   çocukla   ilgili   oluşabilecek   her   türlü   komplikasyonun   sorumluluğu da   işlemi   yapacak   Kadın   Doğum   uzmanına   fatura   ediliyor.   Ancak   sezaryen   oranının   bu   şekilde   düşürülmesi mümkün   değildir.         Ebelik   sisteminin   İngiltere’de   uygulandığı   gibi   etkili   bir   şekilde   gündeme   getirilmesi   ile   bu sorun   çözülebilir.      Benim   asistanlığım   sıralarında   5000’in   üzerinde   doğum   yaptıran   ebeleri   hatırlarım.   Bu yükseklikteki    sezaryen    oranı    elbette    kabul    edilemez    fakat    bunun    nedenlerinin    doğru    değerlendirilmesi gerekmektedir. Yüksek   tazminat   davaları   nedeniyle   Kadın   Doğum   uzmanları   ciddi   stres   altındadır.   Bu   durumda   hem   devletin aynı   zamanda   çalıştığı   kurumun   hastaya   olduğu   kadar   hekimine   de   sahip   çıkması   gereğine   inanıyorum.   Bir Jinekolojik   Onkoloji   Uzmanının   yetişmesi   için   6   yıl   tıp   fakültesi,   2   yıl   mecburi   hizmet,   4   yıl   kadın   doğum uzmanlığı,   2   yıl   zorunlu   hizmet,   3   yıl   yan   dal   asistanlığı   ve   tekrar   2   yıl   mecburi   hizmet   yapması   gerektiğini düşünürsek;   lise   eğitiminden   sonra   askerliği   hariç   tutarak   19   senelik   bir   süreç   gerekmektedir.   Jinekolojik Onkoloji Uzmanlarının bu emeklerinin maddi karşılığının yeterli olduğunu düşünmüyorum. Hobileriniz var mıdır? Ben   bu   konuda   kötü   bir   örneğim.   Çünkü   benim   en   büyük   hobim   ameliyat   yapmak.   Ama   herkesin   bir   hobisi olması    gerekliliğine    inanıyorum.    Şu    an    uzun    süren    ameliyatlar    benim    için    birer    spor    oluyor.    Beşiktaş taraftarıyım   ve   maçlara   giderim.   Bazen   benden   genç   meslektaşlarım   ‘bıktık   artık,   hocam   bu   mesleği   bırakmak istiyoruz’   diyorlar.   Ben   de   “Bu   düşüncenizi   50-55   yaşları   arasında   uygulayabilirseniz   bir   hobi   edinebilirsiniz   aksi halde daha ileri yaşta hobi edinmeniz çok zor olacağından benim gibi mesleği bırakamazsınız” diyorum. Macit Arvas hocamıza bu keyifli söyleşi için teşekkür ederiz.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
Pelvik organ prolapsusunda Tedavi Seçimi Konservatif mi? Cerrahi mi?  Hangi teknik? Hüseyin Cengiz • Pelvik   organ   prolapsusu   yaşlı   nüfusun   artışı   ile   artan   kişinin   hayat   kalitesini   bozan   bir   problemdir.   Tedavi sadece hastanın şikayeti varsa yapılmalıdır. • Asemptomatik prolapsusu olan hastalarda hidronefroz olabileceği akılda tutulmalıdır. • Hasta    tedavi    seçiminde    mutlaka    sürece    katılmalı,    beklentileri    iyi    belirlenmeli,    ona    göre    tedavisi seçilmelidir. Hastanın genel durumu ve cerrahın deneyimi de tedaviyi yönlendirmektedir. • Hastanın    isteğine    göre    takip    önerilen    prolapsus    olgularında,    premenopozal    dönemdeki,    obez    ve histerektomize hastalar da prolapsusun ileri evrelere progrese olabilmektedir. • İlk    basamak    tedavide    mutlaka    konservatif    tedavi    seçeneğin    sunulması    gerekmektedir.    Pelvik    taban egzersizleri, peserler ve östrojen tedavisi seçenekler arasındadır. • Cerrahi   yaklaşım   seçenekleri   hastalığın   şiddeti,   prolapsusun   derecesi,   hastanın   beklentisi   ve   cerrahın deneyimine bağlıdır. • Uterusla   ilgili   bir   patolojisi   olmayan   hastada   prolapsus   cerrahisinde   histerektomi   yapılmaması   yönünde eğilim bulunmaktadır. • Özellikle   cinsel   olarak   aktif   olmayan   hastalarda   obliteratif   olarak   uygulanan   kolpoklezis   operasyonunun hem objektif hem de subjektif sonuçları yüz güldürücüdür. • Prolapsus   cerrahisinde   niks   oranları   da   göz   önüne   alınarak   özellikle   65   yaşın   üzerinde   vaginal   yol,   genç hastalarda abdominal yol tercih edilmelidir. • Eş   zamanlı   kontinans   cerrahisi   uygulaması   için   eldeki   mevcut   kanıtlar   güçlü   olmasa   da   ikinci   seansa bırakılması daha akılcı durmaktadır. Aşırı Aktif Mesanede Güncel Değerlendirme ve Tedavi İbrahim Çelebi • Aşırı   aktif   mesane,   içerisinde   urgensi,   frekuensi,   nokturi   semptomlarının   eşlik   ettiği   inkontinans   olsun olmasın görülen bir sendromdur. En sık nokturi semptomu ile klinikte karşımıza çıkmaktadır. • Toplumda   görülme   sıklığı   ortalama   %16’dır.   Bu   hastaların   %10   kadarı   idrar   kaçırırken   %6’lık   gurup   idrar kaçırmamaktadır. • Tanı   için   öncelikle   tam   idrar   tahlili   ve   idrar   kültürünün   normal   olması   gerekmektedir.   Bunlara   ek   olarak anamnez,   üriner   günlük,   yaşam   kalitesi   testleri,   pelvik   muayene,   rezidüel   idrar   hacmi   tayini   ile   tanıya ulaşılmaktadır.   Komplike   olmayan   aşırı   aktif   mesane   sendromu   varlığı   düşünülen   hastalarda   ürodinamik tetkiklerin yapılmasına gerek yoktur. • Üriner   sistem   taşları,   tümörler,   sistit   ve      diabetes   mellitus   gibi   durumlar   ayırıcı   tanıda   göz   önünde tutulmalıdır. • Birinci    basamak    tedavide    mesane    eğitimi,    kafein    kısıtlaması,    sıvı    kısıtlaması,    kilo    verdirilmesi    ve kabızlığın   engellemesi   gibi   yaşam   tarzı   değişiklikleri   önerilmektedir.   Bu   önlemlerin   yanında   mutlaka pelvik taban rehabilitasyonu uygulaması gerekmektedir.
TJODist     Bülteni
16 Eylül 2018 TJOD İstanbul ‘’ÜROJİNEKOLOJİDE YENİLİKLER’’ toplantısı konuşma özetleri
Özetleyen: Dr. Cenk YAŞA
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
• Birinci     basamak     tedavinin     başarısız     olduğu     hastalarda     farmakoterapi     uygulanmalıdır.     Özellikle antikolinerjik   ilaçlar   öneri   düzeyi   yüksek   tedavi   gurubunu   oluşturmaktadır.   Bu   ilaçlara   betamimetikler, trisiklik      antidepresanlar      da      alternatif      oluşturmaktadır.      Farklı      preparatlar      kombine      şekilde kullanılabilmektedir. • Farmakoterapide    kullanılan    ilaçlar    birinci    basamak    tedaviler    ile    birlikte    kullanılırsa    etkinliği    daha yükselmektedir. • Bu    tedavi    seçeneklerinin    başarısız    olduğu    hastalarda    sistoskopik    botoks    enjeksiyonu,    sakral    veya periferik nöromodülasyon seçenekleri kullanılmaktadır. • Tedavide    en    son    seçenekler    arasında    cerrahi    olarak    mesane    augmentasyonu    ve    üriner    diversiyon ameliyatları yapılabilmektedir. Midüretral Sling Cerrahi Komplikasyonları Nasıl Engelleyelim? Nasıl Yönetelim? Funda Güngör Uğurlucan • Midüretral sling cerrahileri son yirmi yıldır en çok yapılan cerrahi operasyonlardan biridir. • İntraoperatif, erken ve geç postoperatif dönemde komplikasyonlar görülebilmektedir. • Bu cerrahilerde öğrenme eğrisi yaklaşık 30 vaka gibi görülmektedir. • En   sık   intraoperatif   komplikasyon   mesane   yaralanmasıdır.   Yaralanma   olması   halinde   uygulama   aparatı çekilmeli,     foley     sonda     mesanede     yaklaşık     7     gün     tutulmalı     ek     sütürasyona     genellikle     gerek duyulmamaktadır. • Üretra   hasarı,   vaginal   yırtık,   barsak   hasarı,   idrar   yolu   enfeksiyonu,   üriner   retansiyon   ve   nöromüsküler hasarlar görülebilmektedir. • Hasta   işlem   sonrası   taburcu   edilmeden   önce   mutlaka   normal   miksiyon   olduğunu   görmek   gerekmektedir. Mesane   disfonksiyonu   genellikle   6   haftada   düzelmektedir.   Erken   dönemde   slingler   gevşetilebilirken,   6. haftadan sonra ise bant kesilmesi önerilmektedir ancak hasta da nüks olabileceği akılda tutulmalıdır. • Geç    komplikasyonlar    arasında    meş    erozyonu    görülebilmektedir.    Hastada    ağrı,    vaginal    kanama    gibi şikayetlere    neden    olabilmektedir.    Küçük    erozyonlarda    lokal    östrojen    tedavisi    yeterli    olurken    büyük erozyonlarda cerrahi eksizyon yapılabilmektedir. • De novo urge inkontinası gelişen hastada mutlaka retansiyonu ekarte etmek gerekmektedir. • Pelvik   ağrı   özellikle   transobturator   tape   operasyonu   sonrasında   görülmektedir.   Uygun   farmakoterapi   ve fizik tedavi yöntemleri ile ağrı geçirilmeye çalışılmaktadır. En son tercih olarak meş çıkarılabilmektedir. Ürojinekolojide meşler ve sorunlar, hayat kalitesine etkileri? Kullanılmalı mı? Ne değişti? Fuat Demirci • Günümüzde   vaginal   meş   cerrahisinde   kullanılması   önerilen   meş;   tip   I,   polipropilen,   geniş   porlu,   hafif meşlerdir.   Yeni   olarak   ultra   hafif,   daha   geniş   aralıklı   ve   rezorbe   edilen   materyallerle   kombine   edilmiş meşler kullanılabilmektedir. • Meşler   ile   ilgili   en   çok   korkulan   komplikasyonlar   disparoni,   pelvik   ağrı   ile   meş   erozyonudur   ve   ortalama   % 10 civarında görülmektedir. • Özellikle    ön    kompartman    cerrahilerinde    yüksek    nüks    oranları    olduğundan    bu    bölgede    vaginal    meş kullanımı   daha   ön   plana   çıkmıştır.   Meş   ve   native   doku   ile   yapılan   kolporafi   anterior   karşılaştırıldığında disparoni   ile   hayat   kalitesine   etki   sonuçları   benzer   olarak   bulunurken,   de   novo   stress   üriner   inkontinans oranı,   kan   kaybı   miktarı   ve   operasyon   süresi   meş   cerrahisinde   daha   yüksek   bulunmuştur.   Sonuçlara bakıldığında ise objektif başarı ve anatomik başarı meş cerrahisinde daha yüksek bulunmuştur.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
• Amerika’da   FDA   kurumunun   2011’   deki   vaginal   meşler   ile   ilgili   yüksek   düzeydeki   uyarısından   sonra   meş kullanımı   ile   ilgili   farklı   görüşler   ortaya   çıkmıştır.   Bazı   ülkelerde   vaginal   meş   kullanımı,   midüretral   sling kullanımı hatta bu ürünlerin üretimi ve temini durdurulmuştur. • Bu    uyarılardan    sonra    meş    cerrahisini    savunan    gurup    benzer    komplikasyonların    sakrokolpopeksi    ve midüretral    sling    cerrahilerinde    de    görülmekte    olduğunu    ancak    bu    cerrahilerin    daha    liberal    şekilde yapıldığını söylemektedir. • Sonuç   olarak   ta   bu   uyarılardan   sonra   vaginal   meş   kullanımı   azalsa   da   bu   hastalara   sakrokolpopeksi yapıldığı, yani meş kullanımının azalmadığı, sadece kullanım yolunun değiştiği belirtilmiştir. • Nüks   vakalarda,   yüksek   rekürrens   riski   olan   olgularda,   uygulamada   deneyimli   olan   cerrahlar   tarafından vaginal   meş   cerrahisi   uygulama   endikasyonu   olduğu   belirtilmektedir. Ancak   ideal   meş   olmadığı   bilinmeli, hasta seçimi iyi yapılmalı ve olası komplikasyonlar hastaya anlatılarak cerrahi karar alınmalıdır. Ürojinekolojide görüntüleme yöntemleri Serdar Aydın • Görüntüleme    yöntemlerinde    özellikle    ultrasonografinin    ürojinekoloji    pratiğinde    sıklıkla    kullanılmaya başlanmıştır.   Transperineal,   interlabial,   introital,   endoanal   yaklaşımlar   ile   pelvik   taban   hakkında   daha fazla veri elde edilmektedir. • Transperineal   yöntem   genellikle   abdominal   convex   probun   perineye   yerleştirilmesi   ile   uygulanmaktadır. FIGO    bu    değerlendirmenin    inkontinans    için    sadece    postmiksiyonel    rezidü    ölçmede    kullanılacağını belirtmiş.     International     Continence     on     Incontinence     ise     üriner     inkontinans     ve     pelvik     organ prolapsuslarının   primer   değerlendirmesinde   önermezken,   komplike   veya   tekrarlayan   değerlendirme   de kullanımı opsiyonel olarak belirlemişlerdir. • Postmiksiyonel   rezidü   yüksek   güvenilirlik   oranları   ile,   transvaginal,   transabdominal   ve   perineal   yöntemler ile ölçülebilmektedir. • Mesane   boynu   hipermobilitesinin   değerlendirmesinde   farklı   ölçümler   referans   alınabilmekte   olup   sınır değerler   20-30   mm   olarak   belirlenmiştir.   Hem   primer   hem   de   tekrarlayan   inkontinansta   mobilite   azlığı başarıyı etkilemektedir. • Levator   genişliği   transperineal   ultrasonografide   valsalva   ile   ölçülebilmektedir.   Ölçüm   sırasında   levator kasında   avülsiyon   şeklinde   hasarlar   görülmektedir.   Özellikle   25   cm2   üzerindeki   ölçümlerin   tek   başına pelvik     organ     prolapsusu     cerrahisindeki     başarıyı     olumsuz     olarak     etkileyen     faktörlerden     olduğu bilinmektedir. • Midüretral   sling   cerrahilerinden   sonra   da   perineal   ultrasonografi   meşin   yerini,   üretrayla   olan   mesafesini, üretraya   göre   yerleşimi   belirlenebilmektedir.   Özellikle   cerrahiden   hemen   sonra   yapılan   ultrasonografi ölçümü   ile   meşin   üretraya   olan   mesafesinin   3   mm   altında   olduğu   ve   postmiksiyonel   rezidünün   fazla olduğu hastalarda meşin erken dönemde kesilmesi ile işeme disfonksiyonu ortadan kalkabilmektedir.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
Ürojinekolojide Lazer kullanımı. Endikasyonlar, teknik, sonuçlar Cenk Yaşa • Lazer   tedavisi   ile   hedeflenen   dokuda   ısı   artışına   neden   olarak   kollajenin   yapısını   stabilize   etmek   ve   neo- kollajenezi   uyarmak   için   kullanılmaktadır.   Bu   sayede   dokunun   hem   gücü   hem   de   elastikliğinin   artması hedeflenmektedir. Vaginal kullanımda CO2 ve Erbiyum lazerler bulunmaktadır. • Stress   üriner   inkontinansta   kullanımı   ile   ilgili   derlemelerin   sonucunda   kısa   dönem   gözlemsel   çalışmalara göre    etkin    bir    yöntem    olarak    bulunsa    da    pelvik    taban    rehabilitasyonu    veya    midüretral    slingler    gibi standart   tedaviler   ile   karşılaştırmalı   çalışmaların   sonuçları   bulunmadığından   henüz   alternatif   bir   tedavi yöntemi olarak sunulamamakta olduğu belirtilmiş. • Menopozun   genitöüriner   sendromunda   kullanımı   ile   ilgili   kısa   dönem   çalışmalarda   hem   histolojik   iyileşme hem   de   semptomatik   iyileşme   göstermektedir.   Ancak   vaginal   östrojen   veya   diğer   etkin   yöntemler   ile karşılaştırmalı   çalışmaları   yapılmadığından   etkin   bir   tedavi   önerisi   olarak   getirilememektedir.   Hormon kullanımı   istemeyen   veya   meme   kanseri   gibi   hormon   kullanımının   kontraendike   olduğu   durumlarda   ise alternatif olarak önerilebilmektedir. • Pelvik organ prolapsusunda kullanımı ile ilgili öneri düzeyi oluşturabilcek elde veri yoktur. • Eldeki   literatür   ışığında   her   ne   kadar   medya   ve   üretici   firmalar   tarafından   kullanımı   teşvik   edilse   de vaginal    lazerlerin    ürojinekolojide    kullanımına    yönelik    etkin    bir    tedavi    alternatif    olduğunu    söylemek mümkün    değildir.    Gelecekte    planlanan    çalışmalar    ışığında    stress    üriner    inkontinans,    pelvik    organ prolapsusu    ve    menopozun    genitoüriner    sendromu    gibi    endikasyonlarda    kullanımı    daha    iyi    analiz edilecektir. Pelvik Cerrahinin Kadında Yaşam Kalitesi ve Cinsellik Üzerine Etkisi Süleyman Engin Akhan • Cinsellik   kadınlarda   hayat   kalitesinde   önemli   bir   yer   tutarken   özellikle   ürojinekolojik   problemlerde   cinsel disfonksiyon   sıklığı   ve   önemi   de   artmaktadır.   Özellikle   üriner   inkontinanslı   kadınların   bir   bölümü   cinsel ilişkiden   kaçınırken   pelvik   organ   prolapsuslu   kadınlarda   ise   normal   kadınlara   göre   cinsel   disfonksiyon daha sık görülmektedir. • Pelvik taban bozuklukları ile ilgili tedavi sonrasında ise cinsel fonksiyonlarında iyileştiği gösterilmiştir. • Pelvik   taban   disfonksiyonu   olan   hastalarda   cinsel   ağrı   bozuklukları   daha   nadir   görülmektedir.   Ancak özellikle tedavide meş kullanan hastalarda yeni başlangıçlı disparoni gelişebilmektedir. • Stres    üriner    inkontinansın    kendisinin    cinsel    problemler    açısından    bağımsız    bir    risk    faktörü    olduğu bulunmuştur.   Konservatif   tedavilerin   fonksiyonlarda   olumlu   etki   yapmaktadır.   Cerrahi   tedavi   sonrasında ise genellikle fonksiyonlarda iyileşme görülmüş. • Arka    onarımlarda    ise    levator    plikasyonu    yapılmayan    olgularda    disparoni    ranları    azalmakta    veya değişmemekteyken,    levator    plikasyonu    yapılan    olgularda    postoperatif    disparoni    sıklıkla    karşımıza çıkmaktadır. • Histerektomi   yapılmasının   cinsel   fonksiyon   ile   ilişkisi   bulunamamış.   Bununla   birlikte   yapılan   subtotal histerektomi   cerrahisinin   hem   cinselliği   korumadığı   hem   de   prolapsus   ve   üriner   inkontinans   oranlarını değiştirmemektedir. • Jinekolojik   kanserleri   olan   hastalarda   da   ürojinekolojik   problemler   sık   karşılaşılmakla   beraber   özellikle radikal cerrahilerden sonra işeme disfonksiyonları sık görülmektedir.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
Giriş: Endometrium   kanseri   gelişmiş   ülkelerde   görülen   en   sık   jinekolojik   kanserdir   ve   Dünya’da   kadınlarda   görülen kanserlerin   yaklaşık   %5’ini   ve   kansere   bağlı   ölümlerin   %2’sini   oluşturmaktadır.   Diğer   çoğu   kanserin   aksine endometrium kanseri insidansı ve mortalitesi yakın dönemde artmaktadır. Endometrium   kanserlerinin   çoğu   erken   evrede   tanı   almakta   ve   cerrahi   ile   çoğunlukla   kür   sağlanarak   5   yıllık sağ   kalımı   %95’e   ulaşmaktadır.   Buna   karşılık   evre   4   endometrium   kanserinde   5   yıllık   sağ   kalım   %16   ile   %45’e düşmektedir.   Endometrium   kanserinin   erken   evrede   tespiti   için   çalışmalar   yetersizdir   ve   şu   anda   popülasyon bazlı taraması önerilmemektedir. Erken    tespit    stratejileri    tüm    popülasyondan    ziyade    yüksek    riskli    kadınlara    odaklanabilir.    Postmenopozal kanama   (PMK)   sık   görülen   bir   semptom   olup   peri-postmenopozdaki   kadınların   doktora   başvuru   nedenlerinin üçte iki nedenidir. Bu    meta    analizde    endometrium    kanserli    kadınlarda    PMK    prevelansı    (PMK’nın    endometrium    kanseri    için sensivitesi)   ve   PMK’lı   kadınlarda   endometrium   kanseri   prevelansı   (PMK’nın   endometrium   kanseri   için   pozitif prediktif değeri) tespit edilmesi amaçlanmaktadır. Sonuç: Ocak   1977   ile   Ocak   2017   tarihleri   arasında   yayınlanan   makalelerin   Medline   ve   Pubmedde   taranması   sonucu 2398   çalışma   tespit   edilmiş   ve   bunların   129’unun   çalışma   için   uygun   olduğuna   karar   verilmiştir.   Endometrium kanserli   olgularda   PMK   prevelansı   için   3792   kanserli   olgu   dahil   edilirken   PMK’lı   kadınlarda   endometrium kanseri   sıklığı   için   31220   kadın   ile   2611   endometrium   kanserli   olgu   çalışmaya   dahil   edilerek   toplam   40790   ayrı hasta bu meta analize dahil edilmiştir. Endometrium kanserli kadınlarda PMK prevelansı: Toplam   PMK’nın   prevalansı   %91   (%95   CI,   %87-93)   olarak   tespit   edilmiş   ve   çalışmalar   arası   varyans   0,47 olarak   saptanmıştır.   Evre   1’de   PMK   prevalansı   %94   ve   evre   2-4’te   ise   %84   olarak   bulunmuş   fakat   istatiksel olarak   anlamlı   değildir   (p=0,2).   Coğrafi   bölgelere   bakıldığında   Kuzey   Amerika’da   %94   iken   doğu   ve   batı Asya’da   %90   olarak   bulunmuş   fakat   istatiksel   olarak   anlamlı   değildir   (p=0,55).   PMK’nın   yıllara   göre   dağılımı istatiksel   olarak   anlamlı   farklılık   bulunmuştur   (p<0,001).   1990   öncesi   %94,   1990-99   arası   %96   iken   2000-09 arası %85 ve 2010-17 arası %86 olarak bulunmuştur.
TJODist     Bülteni
Postmenopozal kanama ve endometriyum kanseir ilişkisi: Sistematik derleme ve metaanaliz.    Association of Endometrial Cancer Risk With Postmenopausal Bleeding in Women: A Systematic Review and Meta-analysis. Clarke MA, Long BJ, Del Mar Morillo A, Arbyn M, Bakkum-Gamez JN, Wentzensen N. JAMA Intern Med. 2018 Sep 1;178(9):1210-1222.
Özetleyen: Dr. Engin Çelik
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
PMK’lı kadınlarda endometrium kanseri prevalansı: 92   çalışma   incelendiğinde   prevalans   %9   (%95   CI,   %8-11)   olarak   saptanmış   ve   çalışmalar   arası   varyans   0,56 olarak   gözlenmiştir.   Hormon   replasman   tedavisi   (HRT)   alan   hastaların   dahil   edilmediği   41   çalışmada   sıklık %12   bulunurken   HRT   alan   hastaların   dahil   edildiği   çalışmalarda   sıklık   %7   olarak   bulunmuş   ve   istatistiksel olarak   anlamlı   farklılık   saptanmıştır   (p<0.001).   PMK’lı   kadınlarda   endometrium   kanseri   görülme   riski   en   düşük Kuzey   Amerika’da    (%5)    görülürken    en    yüksek    Batı   Avrupa’da    (%13)    saptanmıştır    (p:0.09).    Yıllara    göre bakıldığında   1990   öncesi   sıklık   %13,   1990-99   arası   %11iken   2000-09   arası   %7   ve   2010-17   arası   %8   olarak saptanmış ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p<0.001). Endometrium   kanseri   riski   prospektif   ve   retrospektif   çalışmalarda   %6,   kesitsel   çalışmalarda   %11   ve   tersiyer merkezlerde    yapılanlar    da    ise    %23    olarak    bulunmuş    ve    istatistiksel    olarak    anlamlı    farklılık    saptanmıştır (p<0,001).   Endometriumun   kalınlığı   ölçülerek   PMK’nın   değerlendirildiği   10   çalışmada   (2087   hasta)   kanser sıklığı %19 iken polipli hastalarda yapılan 7 çalışmada (2801 hasta) kanser sıklığı %3 olarak bulunmuştur. Figür.1 Endometrium kanserli kadınlarda PMK prevelansı
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
Figür.2 PMK’lı kadınlarda endometrium kanseri prevelansı
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
Tartışma: Yaptığımız   bu   derleme   ve   meta   analizde   PMK’nın   endometrium   kanseri   için   yüksek   sensiviteye   sahip   olduğu (%90)   göstermiş   olduk.   Diğer   yandan   çalışmadaki   bulgular   PMK’lı   hastaların   yalnızca   %9’unun   endometrium kanserli   olup   HRT   kullanımı,   coğrafi   bölge   ve   polip   varlığı   ile   bu   sıklığının   değişebileceğini   gösterdik.   Güncel kılavuzlarda   PMK’lı   tüm   kadınlarda   endometrium   kanserinin   dışlanması   gerektiği   önerilmektedir.   Çalışmamız endometrium   kanserli   hastaların   çoğunluğunun   bu   grup   hastadan   çıktığı   göstermiş   olup   düşük   pozitif   prediktif değer     nedeniyle     gereksiz     biyopsilerden     kaçınabilmek     için     ek     triyaj     yöntemlerine     ihtiyaç     olduğunu göstermektedir. 2000   yılından   sonra   PMK’lı   kadınlarda   endometrium   kanseri   görülme   sıklığının   nedeni   obezite,   HRT   kullanımı ve    vajinal    kanama    için    değişen    klinik    uygulamalar    olabilir.    Coğrafi    farklılıklar    ise    PMK’lı    hastaya    klinik yaklaşımındaki   farklılıktan   kaynaklanabilir. Avrupa   yayınlanan   kılavuzlarında   TV-USG   ile   endometrium   kalınlığı öncelikle önerilirken Amerikan kılavuzunda TV-USG veya endometrial örnekleme yapılabileceği önerilmektedir. Tablo   PMK’lı   varsayılan   10000   kadında   TV-USG   ve   deneysel   bir   tahlil   yönteminin   endometrium   kanseri saptanmasında klinik performansı
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
Endometriozis,   üreme   çağındaki   kadınların   %2-10’unu,   infertil   kadınların   %20-50’sini,   kronik   pelvik   ağrısı   olan kadınlarınsa   %30-80’ini   etkileyen   kronik   inflamatuar   bir   hastalıktır.   Son   yıllarda   hastalık   hakkında   bilgi   ve tecrübemiz    arttıkça    yaklaşımımız    da    değişmektedir.    Bir    çok    klinisyen    bu    hastaların    yönetiminde    büyük jinekolojik    derneklerin    yönergelerini    takip    etmekte    ve    uygulamaktadır.    Best    Practice    &    Research    Clinical Obstetrics   and   Gynaecology’de   2018   yılında   yayımlanan   bu   derlemede,   önde   gelen   beş   uluslararası   derneğin farklı endometriozis türlerindeki cerrahi tedavi konusundaki yönergeleri karşılaştırılmış ve özetlenmiştir. Son    10    yıldaki    dernek    yönergeleri    incelenmiş    ve    şu    5    büyük    derneğin    ilgili    yönergeleri    kıyaslanmıştır: European    Society    of    Human    Reproduction    and    Embryology    (ESHRE,    2014),    The   American    College    of Obstetricians   and   Gynecologists   (ACOG,   2010),   American   Society   for   Reproductive   Medicine   (ASRM,   2012), The    Society    of    Obstetricians    and    Gynaecologists    of    Canada    (SOGC,    2010),    ve    Brazilian    Federation    of Gynecology and Obstetrics Associations (FEBRASGO, 2014). Yüzeysel Endometriozis Ağrı Tüm     dernekler     endometriozis     tanısı     için     altın     standart     olarak     histolojik     kanıt     sunan     laparoskopiyi belirlemişlerdir.   Laparoskopi   ve   laparotominin   ikisi   de   etkin   olmakla   birlikte   ilk   seçenekte   post-operatif   ağrı daha    az,    hastanede    kalış    süresi    daha    kısa    ve    kozmetik    sonuçlar    daha    iyidir.    Laparoskopide    yüzeysel endometriozis   saptandığında   ablasyon   yerinde   cerrahi   eksizyonunun   doku   tanısı   sağladığı   için   tercih   edilmesi konusunda   tüm   dernekler   hemfikirler.   Öte   yandan   hiçbir   dernek   yüzeysel   hastalığın   tanısında   görüntüleme yöntemlerinin yeri hakkında görüş bildirmemektedir. Bahsi   geçen   tüm   dernekler,   endometriozis   şüphesi   ve   ağrı   semptomları   olan;   ve   medikal   tedaviye   cevap vermeyen/tedaviye    rağmen    kötüleşen/medikal    tedavinin    kontraendike    olduğu    vakalarda    laparoskopinin düşünülmesi   konusunda   hemfikirler.   ACOG,   ESHRE   ve   FEBRASGO,   kontraendikasyon   olmayan   vakalarda öncelikle ampirik medikal tedavi denenebileceğini belirtmektedirler.
TJODist     Bülteni
FARKLI TİPTEKİ ENDOMETRİOZİS VAKALARININ CERRAHİ TEDAVİSİ: ÖNDE GELEN DERNEKLERİN YÖNERGELERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI VE TERCİH EDİLEN KLİNİK ALGORİTMALAR SURGICAL TREATMENT OF DIFFERENT TYPES OF ENDOMETRIOSIS: COMPARISON OF MAJOR SOCIETY GUİDELİNES AND PREFERRED CLINICAL ALGORITHMS
Özetleyen: Dr. Engin Türkgeldi
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
İnfertilite Son   yirmi   yılda   minimal/hafif   endometriozisin   gebelik   oranlarına   etkisi   üzerine   sadece   iki   randomize   kontrollü çalışma   yürütülmüştür.   Bu   çalışmalarda   her   ne   kadar   cerrahinin   gebelik   oranlarını   %8.6   oranında   artırdığı gösterilmişse    de,    asemptomatik    hastaların    da    yaklaşık    %30’unda    endometriozis    saptanacağı    hesaba katıldığında,   bir   gebelik   elde   etmek   için   40   hastayı   ameliyat   etmek   gerektiği   hesaplanmıştır. ASRM,   ESHRE   ve SGOC,    hastanın    yaşı,    ağrı    şikayetleri    ve    diğer    olası    fertilite    tedavi    seçeneklerini    de    göz    önüne    alarak minimal/hafif endometriozisten şüphelenilen infertil hastalara laparoskopi önerilebileceğini belirtmişlerdir. Tüm   dernekler,   asemptomatik   infertile   kadınlara,   sadece   endometriozis   tanısı   koymak/endometriozis   tanısını dışlamak   için   laparoskopi   yapılmaması   yönünde   görüş   bildirmişlerdir.      SGOC,   ameliyatın   hem   fertiliteyi   artırmak hem de ağrıyı azaltmak amacıyla yapılması gerektiğini belirtmiştir. Ameliyat   yapılan   durumlarda   ESHRE   ve   ASRM,   görülen   odakların   ablasyonu   veya   eksizyonunu   önermiştir. Ablasyon metodları arasında bir tercih belirtilmemiştir. Endometrioma Endometriomalarda    cerrahi    tedavi    kararı    vermek    oldukça    güçtür.    Kistektominin    over    rezervini    azalttığı gösterilmiştir.   Cerrahinin   uzun   vadeli   ve   ciddi   riskleri   nedeniyle   karar   verilirken   hastanın   yaşı,   over   rezervi, fertilite isteği ve tıbbi-cerrahi geçmişi göz önüne alınmalıdır. Ağrı En   güncel   yönerge   olan   ESHRE   yönergesinde   endometriomaların   cerrahi   tedavisi   endike   olduğu   zaman, kistektominin   ağrıyı   azaltmakta   drenaj   ve   koagülasyona   kıyasla   daha   başarılı   olduğu   belirtiliyor.   Bunun   dışında, kistektomide rekürrensin CO2 ile vaporizasyona kıyasla daha düşük olduğu bildiriliyor. İnfertilite ESHRE   yönergesine   göre,   endometriozis   ilişkili   infertilitenin   tedavisinde   eksizyon,   drenaj   ve   elektroablasyona kıyasla   daha   yüksek   spontan   gebelik   oranları   sağlamaktadır.   Operasyon   önerilen   hastalara   over   rezervindeki olası   kayıptan   bahsedilmelidir.   Ayrıca   geçirilmiş   over   cerrahisi   öyküsü   olan   bir   hastada   cerrahi   düşünürken özellikle dikkatli olunmalıdır. ACOG   yönergesi   de   ağrı   rekürensini   azalttığı   ve   gebelik   oranlarını   daha   olumlu   etkilediği   için   kistin   drenaj   ve koagülasyonu   yerine   eksizyonunu   önermektedir.   Ayrıca   daha   önce   histolojik   tanı   almamış   kadınlarda   eksizyon tavsiye   etmektedirler.   İkinci   kez   over   cerrahisi   geçirecek   olan   kadınlarda   cerrahi   kararının   büyük   bir   özenle alınması gerektiğini hatırlatmaktadırlar. Benzer    şekilde   ASRM    de    rekürrens    riskinin    daha    düşük    olması    nedeniyle    drenaj    ve    koagülasyon    yerine kistektomi tavisye etmektedir. SOGC’nin   2010   yönergesine   göre   3   cm   üzerinde   olan   ve   ağrı   şikayetine   yol   açan   endometriomalar   mümkünse eksize edilmelidir. Bu yaklaşımın ayrıca fertilite açısından olumlu sonuçlar doğurduğunu düşünmektedirler. Derin Endometriozis Derin   endometriozis   sıklıkla   rektovajinal   bölge,   mesane,   pelvik   sinirler,   üreterler,   veya   bağırsaklara   invaze nodüllerle karakterizedir. Tek veya çok sayıda olabilirler ve tuttukları anatomik bölgeye göre belirti verirler. Derin   endometriozisten   şüphelenilen   vakalardaki   preoperatif   araştırma   konusunda   hiçbir   dernek   yönergesi yoktur.
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
Ağrı Derin   endometriozisin   rezeksiyonunun   ağrıyı   azaltarak   hayat   kalitesini   artırdığı   konusunda   bir   çok   çalışma hemfikir.   Öte   yandan   bu   operasyon   minor   (%1.1)   ve   major   (%3.9)   komplikasyonlarını   artırmaktadır.   ACOG, SOGC   ve   FEBRASGO   bu   vakalarda   komplikasyonların   azaltılması   için   multidisipliner   bir   ekibin   kurulmasını önermişlerdir. Derneklerin   hiçbiri   mesane   ve   bağırsak   endometriozisi   için   herhangi   bir   endikasyon   veya   cerrahi   yaklaşım önerisinde   bulunmamıştır.   ACOG,   ESHRE   ve   SOGC,   derin   endometriozise   bağlı   ağrısı   olan   ve      gelecek   için fertilite   isteği   olmayan,   adneksial   kitleleri   bulunan   veya   birden   çok   geçirilmiş   ameliyatı   olan   hastalarda   kesin tedavinin   bilateral   salpingoooferektomili   ve   salpingoooferektomisiz   histerektomi   olduğunu   belirtmiştir.   Fertilite isteği bulunanlarda adneksler ve uterus korunmalıdır. Öte   yandan   cerrahinin   ne   zaman   endike   olduğunu   veya   gerçekleştirilecek   spesifik   cerrahi   işlemi   belirten   bir yönerge bulunmamaktadır. İnfertilite Derin   endometriozis   tedavisinin   fertilite   üzerine   etkisini   üzerine   sınırlı   veri   mevcuttur.   ASRM,   ACOG,   ESHRE ve    FEBRASGO    yönergeleri,    derin    endometriozisin    cerrahi    tedavisinin    fertilite    üzerine    etkilerinin    çelişkili olduğunu   ve   rutin   olarak   uygulanmasını   önermediklerini   belirtmektedirler.   Yardımcı   üreme   tedavileri   öncesi lezyonların   cerrahi   olarak   çıkarılmasının   gebelik   oranları   üzerine   olumlu   etkisini   bildiren   bir   yönerge   mevcut değildir. SONUÇ Incelememizde   önde   gelen   derneklerin   yönergelerinde   tanı,   preoperatif   değerlendirme,   cerrahi   endikasyon   ve tedavi   seçenekleri   hakkında   görüş   birliği   olmadığını   gördük.   Aynı   zamanda   yönergelerin   yakın   zamanda   yeni veriler     ışığında     güncellenmediğini     düşünmekteyiz.          Özetlenebilecek     bir     kaç     pratik     noktayı     aşağıda bulabilirsiniz. • Yüzeysel      endometriozis      şüphesi      ve      ağrı      semptomları      olan;      ve      medikal      tedaviye      cevap vermeyen/tedaviye    rağmen    kötüleşen/medikal    tedavinin    kontraendike    olduğu    vakalarda    laparoskopi düşünülebilir. • Yüzeysel   endometriozis   ilişkili   infertilitede   cerrahi   rezeksiyon   fertiliteyi   artırabilmekle   birlikte,   yardımcı üreme tekniklerinden önce laparoskopi önerilmesi konusunda sınırlı veri mevcuttur. • Endometrioma   cerrahisinin   over   rezervine   belirgin   olumsuz   etkiler   olabilir.   Bu   nedenle   cerrahi   tedaviye karar verirken bir çok faktör göz önüne alınmalıdır. • Rekürensi    azalttığı    ve    gebelik    oranlarını    daha    olumlu    etkilediği    için    endometrioma    drenajı    ve koagülasyonu yerine endometrioma eksizyonu önerilmektedir. • Derin   endometrioziste   cerrahinin   ne   zaman   endike   olduğunu   veya   gerçekleştirilecek   spesifik   cerrahi işlemi belirten bir yönerge bulunmamaktadır.
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
Aromataz    inhibitörleri    meme    kanseri,    ovulasyon    indüksiyonu,    endometriozis    ve    diğer    östrojen-bağımlı durumlarda   kullanılmaktadır.   Meme   kanserli   kadınlarda   kemik   mineral   yoğunluğu   taraması   uzun   dönem aromataz   inhibitörü   kullananlarda   östrojen   eksikliğine   bağlı   osteoporoz   riski   dolayısıyla   önerilmektedir.   Uzun dönem    yan    etki    ve    güvenlik    verilerine    dayanarak    tamoksifen    ile    kıyaslandığında    aromataz    inhibitörleri azalmış   tromboz   insidansı,   endometrium   kanseri   ve   vajinal   kanama   ile   ilişkilidir.   Polikistik   over   sendromlu olan   kadınlarda   letrozol   ovulasyon   indükdiyonunda   ilk   basamak   tedavi   olarak   düşünülmelidir   çünkü   klomifen sitrata   kıyasla   canlı   doğum   oranları   daha   fazladır.   Kilo   kaybına   neden   olan   yaşam   tarzı   değişiklikleri   teşvik edilmelidir.    Aromataz    inhibitörleri    progesteron    ile    kombine    edildiğinde    endometriozis    ile    ilişkili    ağrının yönetiminde yardımcı olabilecek umut verici bir tedavi seçeneğidir. Sonuç ve Öneriler Amerikan Obstetrisyen ve Jinekologlar Birliği aşağıdaki öneri ve sonuçları desteklemektedir: • Meme   kanserli   kadınlarda   uzun-dönem   aromataz   inhibitörü   kullanımında   östrojen   eksikliğine   bağlı osteoporoz riski nedeniyle kemik mineral yoğunluğu için tarama önerilir. • Uzun   dönem   yan   etki   ve   güvenlik   verilerine   dayanarak,   tamoksifen   ile   karşılaştırıldığında   aromataz inhibitörleri azalmış tromboz, endometrium kanseri ve vajinal kanama insidansı ile ilişkilidir. • Polikistik   over   sendromu   olan   kadınlarda,   letrozol   ovulasyon   indüksiyonunda   klomifen   sitrata   kıyasla artmış   canlı   doğum   oranları   nedeniyle   ilk   basamak   tedavide   düşünülmelidir.   Kilo   kaybına   yol   açacak yaşam tarzı değişiklikleri teşvik edilmelidir. • Açıklanamayan   infertilite   tanısı   alan   kadınlarda   (düzenli   menstrüel   sikluslar,   bilinen   tüm   kadın   ve   erkek faktörleri   dışlanmış)   büyük   çok   merkezli   bir   çalışma   letrozol   ile   yapılan   ovulasyon   indüksiyonunda gonadotropinlere   kıyasla   daha   az   canlı   doğum   ve   çoğul   gebelik   oranları   olduğunu   göstermiştir   ancak, canlı   doğum   ve   çoğul   gebelik   oranları   letrozol   ile   yapılan   ovulasyon   indüksiyonunda   klomifen   sitrata kıyasla istatistiksel olarak farklılık göstermemiştir. • Aromataz   inhibitörleri   progesteron   ile   birlikte   endometriozis   ile   ilişkili   ağrının   yönetiminde   umut   veren   bir tedavi seçeneğidir. Aromataz   mikrozomal   sitokrom   P450   hemorotein-içeren   enzimdir   (P450arom,   CYP19   gen   ürünü)   ve   beyin, meme,   plasenta,   over,   testis,endometrium,   cilt,   kemik   ve   yağ   gibi   dokularda   yaygın   olarak   bulunmaktadır.   Bu dokularda,   aromataz   androstenediondan   östrona   ve   testesterondan   östradiole   dönüşümü   sağlar.   Amerika Birleşik   Devletlerinde   ticari   olarak   üç   aromataz   inhibitörü   bulunmaktadır.   Exemestan   steroid-kaynaklı   bir aromataz   inhibitörü   olup   geri   dönüşümsüz   olarak   aromataz   enzimine   bağlanır   ve   kalıcı   olarak   inaktive   eder. Letrozol    ve    anastrazol    aromataza    geri    dönüşümlü    olarak    bağlanır    ve    aromatazın    bağlandığı    alanlarda androjenlerle   yarışır.   Bu   üç   aromataz   inhibitörü   de   hap   formunda   mevcuttur   ve   farmakolojik   özelliklerindeki farklılıklara rağmen klinik etkinlikleri benzerdir. 
TJODist     Bülteni
Jinekoloji Pratiğinde Aromataz İnhibitörleri Aromatase Inhibitors in Gynecologic Practice ACOG Practice Committe Opinion-Gynecology Number 738. Obstet Gynecol. 2018 Jun;131(6):e194-e199.
Özetleyen: Dr. Nadiye Köroğlu
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
Ovulasyon İndüksiyonu Letrozolün     gonadotropinleri     uyarıcı     etkisi     polikistik     over     sendromu     gibi     ovulatuar     disfonksiyonda endikasyonunun   dışında   kullanılmaktadır   ve   ovulatuar   olan   kadınlarda   da   büyümekte   olan   folikül   sayısını arttırmaktadır.   Başlangıç   dozu   2.5   mg/gün   olup   tipik   olarak   spontan   veya   indüklenmiş   menstruasyonun   3,4 veya    5.gününde    başlanıp    5    gün    kullanılmaktadır.    Ovulasyon    olmaz    ise    doz    5    gün    boyunca    5    mg/gün’e arttırılabilir   ve   maksimum   doz   7.5   mg/gün’dür.   7.5   mg/gün   den   daha   yüksek   dozlar   klomifen   sitrat   gibi   ince endometrium ile ilişkilidir. Açıklanamayan   infertilitesi   olan   kadınlarda   (düzenli   mestrüel   sikluslar,   tüm   bilinen   kadın   veya   erkek   faktörleri dışlanmış)   yapılan   büyük   çok   merkezli   bir   çalışmada   letrozol   ile   ovulasyon   indüksiyonunun   gonadotropinlere kıyasla   daha   düşük   canlı   doğum   ve   çoğul   gebelik   oranları   ile   ilişkili   olduğu   gösterilmiştir.   Letrozol   ve   klomifen sitratın   benzer   canlı   doğum   ve   çoğul   gebelik   oranları   olduğu   gösterilmiş   olsa   da   bu   çalışmanın   bu   iki   ilaç arasındaki   farkı   saptayacak   güçte   değildir.   Açıklanamayan   infertilitede   hangi   tedavinin   daha   iyi   olduğunu göstermek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Letrozol    polikistik    over    sendromlu    kadınlarda    (PKOS)    ovulasyon    indüksiyonunda    kullanılmaktadır.    662 PKOS’lu   kadını   içeren   yayınlanmış   dört   çalışmanın   erken   meta-analizinde   gebelik   oranları   klomifen   ve   letrozol ile   tedavi   edilen   kadınlarda   benzer   bulunmuştur   (rölatif   risk,   1.02;   95%   güven   aralığı,   0.83-1.26).   Ancak,   daha yeni   yapılan   randomize   kontrollü   bir   çalışmada   letrozol   daha   yüksek   canlı   doğum   oranları   (%27.5’e   %10.1. p=.007)   ve   kümülatif   ovulasyon   oranı   (%61.7’e   %48.3,   p<.001)   ile   klomifen   sitrattan   daha   etkili   saptanmıştır. Dolayısıyla    PKOS’lu    kadınlarda    letrozol    ovulasyon    indüksiyonunda    daha    yüksek    canlı    doğum    oranları nedeniyle birinci basamak tedavide düşünülmelidir. Ovulasyon   indüksiyonu   çok   etkili   olsa   da   obez   PKOS’lu   kadınlarda   kilo   kaybına   yol   açacak   yaşam   tarzı değişiklikleri   teşvik   edilmelidir.   Vücut   kitle   indeksindeki   %7’lik   azalma   spontan   ovulasyon   ile   sonuçlanır   ve ovulasyon   indüksiyonu   gerekliliğini   azaltır.   Obez   hastada   yaşam   tarzı   değişiklikleri   teşvik   edilmelidir,   vücut ağırlığındaki %5’lik azalmalar bile üreme fonksiyonlarını iyileştirebilir. Birçok    çalışmada    klomifen-dirençli    vakaların    tedavisinde    letrozolün    rolü    gösterilmiştir;    klomifene    yanıtsız vakaların   %50-80’inde   letrozol   ile   ovülasyon   olmaktadır.   Bu   çalışmaların   bazılarında   letrozolün   endikasyon   dışı kullanımı    ile    ilgili    endişeler    belirtilmiş    çünkü    letrozol    erken    fetal    gelişimde    dokulardaki    normal    aromataz aktivitesini    bozabilir    ve    yanlışlıkla    erken    gebelik    sırasında    kullanılırsa    teratojenik    olma    potansiyeli    vardır. Letrozol   ile   ovulasyon   indüksiyonu   sonucunda   gebe   kalan   kadınların   yenidoğanlarında   klomifen   sitrat   ile   tedavi sonucu   doğanlara   kıyasla   konjenital   malformasyon   oranları   açısından   farklılık   saptanmasa   da   bu   bulgunun uzun    dönem    verisi    ile    teyit    edilmesi    gerekmektedir.    Letrozol    ve    klomifen    sitratın    gebelik    kategorisi    X’tir. Ovulasyon   indüksiyonu   için   letrozol   reçete   edildiğinde   hastalara   klomifen   sitrattan   farklı   olarak   ovulasyon indüksiyonu için FDA onayı olmadığı konusunda bilgilendirilmelidir.
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
ÖZET: Günümüzde jinekolojik cerrahi yaygın olarak uygulanmaktadır. Cerrahi strese bağlı olarak artmış kalp desteği gereksinimi, göreceli doku hipoksisi, artmış insülin direnci, bozulmuş koagülasyon profili ve değişmiş pulmoner ve gastrointestinal fonksiyonlar gibi istenmeyen durumlar ortaya çıkabilmektedir.  Ameliyat sonrası normal fizyolojiyi korumak amacı ile Ameliyat Sonrası Artırılmış İyilik Hali (ERAS) protokolleri geliştirilerek, postoperatif komplikasyonları veya tekrar başvuruları artırmadan hasta sonuçlarını optimize etmek amaçlanmıştır. ERAS'ın temel ilkeleri şunlardır: • Uzun süreli perioperatif açlığın önlenmesi dahil olmak üzere preoperatif danışmanlık ve beslenme stratejileri, • Bölgesel anestezi ve nonopioid analjezik yaklaşımlara, sıvı dengesine ve normoterminin korunmasına odaklanma dahil olmak üzere perioperatif yaklaşımlar, • Erken mobilizasyon ve uygun tromboprofilaksi dahil olmak üzere postoperatif iyileşme stratejilerinin desteklenmesi, • Daha kısa hastanede kalış süresi, • Bağırsak fonksiyonunun daha hızlı geri dönüşü, • Komplikasyon ve tekrar başvuru oranlarının düşürülmesi ve hasta memnuniyetinin arttırılması sayılabilir.  (Tablo 1) Bu faydalar, laparotomi ve minimal invaziv yaklaşımlar ile benign ve onkolojik ameliyatlar dahil olmak üzere jinekolojik ameliyatların çoğunu kapsamaktadır.  ERAS programının uygulanması, cerrahi ekipte bulunan tüm üyelerinin işbirliğini gerektirir. ERAS kapsamlı bir program olup mevcut veriler, ERAS uygulamalarının birden fazla bileşen ile birlikte uygulandığında başarılı olduğunu göstermektedir. Öneriler ve Sonuçlar Amerikan Obstetri ve Jinekoloji Derneği, Ameliyat Sonrası Artırılmış İyilik Hali (ERAS) uygulamalarına ilişkin aşağıdaki tavsiyeleri ve sonuçları ortaya koymaktadır:   Ameliyat sonrası artırılmış iyilik hali  perioperatif dönemde normal fizyolojiyi korumak amacı ile geliştirilmiştir, böylelikle postoperatif komplikasyonları veya tekrar başvuruları arttırmadan hasta sonuçlarının optimize
TJODist     Bülteni
Perioperatif uygulamalar: Ameliyat Sonrası Artırılmış İyilik hali
Tercüme: Dr. Cihan Kaya
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
edilmesi sağlanmıştır. ERAS uygulamaları ile cerrahi stresin azaltılmasına yardımcı olma hedefleri, kapsamlı bir perioperatif yönetim programındaki çoklu unsurların bir kombinasyonu ile elde edilir. ERAS programlarını benimsemeyi düşünen kurumlar, kendi alt yapılarını ve hasta akışını, ameliyat öncesi ve sonrası bakım aşamaları aracılığıyla dikkatlice incelemelidirler. ERAS programının sürdürülebilir olabilmesi için, bu programın sağlık hizmeti sunum sisteminde standart bir bakım modeli olarak yerleştirilmiş olması gerekmektedir. ERAS yollarının kullanımı kurumlar arasında kuvvetle teşvik edilmelidir. Giriş Perioperatif bakımın geleneksel bileşenleri bağırsak hazırlığı, gece yarısından sonra oral alımın kesilmesi, narkotiklerin liberal kullanımı, hasta kontrollü analjezi, uzamış barsak ve yatak istirahati, nazogastrik tüplerin veya drenlerin kullanımı ve beslenmenin kademeli olarak yeniden başlanmasıdır.   Ancak, yaygın olarak uygulanan bu müdahalelerin birçoğu kanıta dayalı değildir ve kullanımları sıklıkla iyileşmeyi desteklememektedir. Bu düşünceyle, ERAS uygulamaları, cerrahi stresi azaltması ya da vücudun bu tür bir stresin olumsuz sonuçlarını hafifletmesine yardımcı olması gibi kanıtlanmış veriler sunarak hasta sonuçlarının optimize edilmesi amacıyla geliştirilmiştir. Cerrahi stress sonrasında artmış morbidite ve gecikmiş iyileşmeye bağlı organ disfonksiyonları görülebilir. Gecikmiş postoperatif iyileşmenin sonuçları, nozokomiyal enfeksiyonları, venöz tromboemboli gelişimini (VTE), yaşam kalitesinin uzun süreli azalmasını ve artan sağlık bakım maliyetlerini içerebilir. Altı randomize kontrollü çalışmanın dahil edildiği bir meta-analizde, kolorektal cerrahi geçiren hastalarda ERAS uygulamalarının 17 bileşeninin en az 4'ünün uygulanmasının, hastanede kalış süresinde (2 günden fazla) ve komplikasyon oranlarında azalma (yaklaşık %50) ile sonuçlandığı gösterilmiştir.  Kolorektal cerrahi, ERAS programlarını uygulayan ilk uzmanlık alanıdır.  ERAS uygulamaları benign jinekolojik ve jinekolojik onkolojik cerrahi için uygulandığında (açık ve minimal invaziv yaklaşımlarla), sonuçlar cesaret vericidir. ERAS protokollerinin uygulanmasının tekrar başvurular, mortalite veya re-operasyon oranlarını artırdığı gösterilmemiştir. Bununla birlikte birden fazla çalışmada, ERAS protokollerinin uygulanması ile maliyetlerde önemli tasarruflar sağlanmıştır. ERAS protokollerinin kullanımı ile benign endikasyonlar için vajinal histerektomi uygulanan 50 hastadan oluşan bir kohort çalışmasında (ERAS uygulamasından önce vajinal histerektomi yapılan 50 hasta ile karşılaştırıldığında), kalış süresi %50'den fazla azalmış ve 24 saat içinde taburcu edilen hastaların yüzdesinin beş kat arttığı bildirilmiştir. Özellikle, bu çalışmada, hastalara preoperatif hasta eğitimi verildiği, görsel-işitsel materyallerin sunulduğu ve ameliyat öncesi soru-cevap oturumları ile bir saatlik dersi içeren (en fazla 10 katılımcı ile) yapılandırılmış bir “jinekoloji okulu” programı uygulanmıştır. Resmi bir öğretim oturumu ve yeni işe alınan uzman “Artırlmış İyilik Hali” hemşiresi eklendiğinde bile, ERAS protokolünün yaklaşık % 10'luk bir maliyet tasarrufu sağladığı görülmüştür.  Bununla birlikte, jinekolojik cerrahi yapan kurumlar arasında ERAS protokolleri arasında farklılıklar vardır; Bu nedenle, standartlaştırılmış, kanıta dayalı ve uzmanlığa özgü kılavuz ilkelerinin geliştirilmesine ihtiyaç vardır. Preoperatif Yönetim Planlaması ve Risk Değerlendirmesi Hasta katılımı ve hasta eğitiminin önemli ölçüde sonuçlarda iyileşmeye katkı sağladığı görülmüştür. Danışmanlığa, preoperatif ziyaretin başlangıcında, ERAS'ın ardındaki mantığın açıklanması ve hasta beklentilerinin tartışılmasıyla başlanmalıdır. Hastaya özel uyarılar, ERAS'ın amaçlarını iletmede ve hastaların bakımlarında oynayabilecekleri aktif rolü anlamalarına yardımcı olma konusunda önemlidir. Preoperatif risk değerlendirmesi, tütün ve alkol kullanımının, obezitenin, aneminin ve uyku apnesinin tanımlanmasını içermelidir. Perioperatif dönem, cerrahların hasta davranışlarını düzeltmesi ve sigarayı bırakmaya teşvik etmeleri açısından kritik bir fırsat penceresidir. Sigaranın bırakılması yara iyileşmesinde
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
önemli düzelme sağlarken, bırakıldıktan 4-8 hafta sonra solunum fonksiyonlarında da önemli ölçüde düzelme gözlenebilir. Tehlikeli alkol kullanımı alışkanlığı ile ilgili veriler daha seyrek olmakla birlikte günde 3-4 kadeh alkol tüketen hastaların (“tehlikeli alkol alımı” olarak kabul edilir) % 50 daha yüksek komplikasyon oranlarına (kanama, kardiyak aritmiler, bozulmuş yara iyileşmesi ve yoğun bakım dahil) sahip olabileceklerini düşündürmektedir. Her gün 0–2 kadeh alkol tüketen hastalar ile karşılaştırıldığında komplikasyon oranları günde beş veya daha fazla kadeh alkol tüketenlerde % 200-400'e çıkmaktadır. 2012 yılına ait bir Cochrane derlemesi, yoğun preoperatif alkol bırakma müdahalelerinin komplikasyon oranlarını anlamlı oranda azaltabileceğini öne sürmüştür. ERAS programının başarılı bir şekilde uygulanması için kilit strateji, tüm tarafların aktif katılımını içerir. Başarılı bir programın merkezi bir bileşeni, hastayla işbirliği yapmanın yanı sıra, cerrah, ameliyat öncesi hemşiresi, anestezi uzmanı, ofis hemşireleri ve diğer personel de dahil olmak üzere disiplinler arası bir ekibin işbirliği ile gerçekleşir (Şekil 1). Uygun risk derecelendirmesi cerrahi iyileşmeyi artırmanın önemli bir bileşenidir. Caprini VTE risk değerlendirme modeli ve Rogers skoru, bireysel risk değerlendirmesi sağlamak amacı ile kullanılabilir. Sistemik hormon tedavisi ve oral kontraseptif kullanımı VTE riskinin artması ile ilişkili bulunmuştur; Bununla birlikte, genel risk oldukça düşüktür. Ameliyat öncesi VTE'de hormon tedavisine devam edilmemesi ile azalmayı gösteren hiçbir çalışma bulunmamaktadır ve bu uygulama rutin olarak önerilmemelidir. Kombine oral kontrasepsiyon kullanan kadınlarda, protrombotik pıhtılaşma faktörü değişiklikleri kesildikten 4–6 hafta sonra devam eder ve majör cerrahiden bir ay veya daha uzun bir süre önce oral kontrasepsiyonun durdurulması ile ilişkili riskler, istenmeyen gebelik riski ile kıyaslanmalıdır. Laparoskopik tubal sterilizasyon veya diğer kısa cerrahi prosedürlerden önce kombine oral kontraseptiflerin kesilmesi gerekli görülmemektedir. VTE için majör cerrahi prosedürleri olan ve ek risk faktörleri olan oral kontraseptif kullananlarda heparin profilaksisi düşünülmelidir. Son olarak, preoperatif anemi postoperatif morbidite ve mortalite ile ilişkilidir ve aktif olarak tanımlanmalı ve düzeltilmelidir.
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
Diyet ve Bağırsak Hazırlığı   ERAS'ın preoperatif safhasının amacı, hastaların, cerrahi tarafından uygulanan yüksek metabolik taleplerinin karşılanması için gerekli olan enerjiyi elde etmeleridir. Geleneksel cerrahi öncesi açlık gereksinimi durumlarında karaciğer glikojeni tüketilir ve perioperatif sonuçları olumsuz etkilediği bilinen bozulmuş glukoz metabolizmasına ve artmış insülin direncine neden olur. Geleneksel “ağızdan hiçbir şey” stratejilerinin aksine, ERAS yolları, ameliyat öncesi açlık süresini azaltarak ve diyabetik olmayan hastalarda karbonhidrat içeceklerini kullandırarak dehidratasyonu önlemektedir. Bu strateji ile, ameliyat öncesi susuzluk, anksiyete, postoperatif insülin direnci ve hastanede kalış süresinin azaldığı ve hasta memnuniyetinin arttığı gösterilmiştir. Anestezi literatüründen elde edilen veriler, ameliyattan 2 saat öncesine kadar berrak sıvıların alınmasının gastrik içeriği arttırmadığını, gastrik sıvı pH'sını azaltmadığını veya komplikasyon oranlarının artmadığını göstermiştir. Bu nedenle, anesteziden 6 saat öncesine kadar katıların, 2 saat öncesine kadar berrak sıvıların alımına izin verilmelidir. Barsağın ameliyat öncesi mekanik temizliğinin cerrahi sonuçları iyileştirdiğine dair kanıtlar sınırlıdır. Elektif kolorektal cerrahi geçiren 5.805 katılımcı ile yapılan 20 randomize çalışmayı kapsayan 2011 Cochrane derlemesi, mekanik bağırsak hazırlığı alan veya almayan katılımcılar arasında yara enfeksiyonları veya anastomoz kaçağı oranlarında fark olmadığını göstermiştir. Bazı çalışmalarda, mekanik bağırsak temizliği
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
rejimi ile oral antibiyotik kombinasyonunun enfeksiyon ve anastomoz kaçağı oranlarını azalttığı gösterilse de, diğer veriler anlamlı bir farklılık göstermemiştir. Mekanik bağırsak hazırlığı ayrıca laparoskopik cerrahi sırasında cerrahi alanın daha iyi görselleştirilmesi için bir yöntem olarak önerilmiştir. Bununla birlikte, laparoskopik histerektomi öncesi mekanik bağırsak preparatı alan veya almayan 146 kadından oluşan randomize kontrollü bir çalışmada, “iyi” veya “mükemmel” cerrahi görüntü olarak değerlendirme yapıldığında görüntüler arasında hiçbir farklılık görülmemiştir. Ek olarak, mekanik bağırsak hazırlığı zaman alıcı, pahalı ve hastalar için tatsızdır. Bu konuda kurumlar yaklaşımlarını bireyselleştirebilirler; Veriler, lezyonun büyüklüğü ve lokasyonunun iyi tanımlandığı durumlarda, jinekolog ve hasta arasında ortak karar vermenin önerilen yaklaşım olduğunu desteklemektedir. Enfeksiyon Riskinin Azaltılması  Mümkün olduğunca minimal invaziv yaklaşımlar uygulanmalı ve insizyonlar küçük tutulmalıdır. Temiz - kontamine cerrahi olarak sınıflandırılan histerektomi geçiren hastalar, deri, vajinal ve enterik sistemdeki bakterileri kapsayacak şekilde geniş spektrumlu antibiyotik almalıdırlar. Genitoüriner veya sindirim kontaminasyonu olmayan laparoskopik ameliyatlar için antibiyotik profilaksisi gerekli değildir. İntravenöz antibiyotikler, deri insizyonundan önceki 60 dakika içerisinde uygulanmalıdır. Amoksisilin-klavulanik asit ve sefazolin, postoperatif enfeksiyonlara neden olan mikroplara karşı uygun antibiyotik tedavisi sağlar. Şiddetli b–laktam alerjisi olan hastalara klindamisin ve gentamisin veya siprofloksasin gibi bir kinolon kombinasyonu verilebilir. Uzun prosedürler için, antibiyotik dozları ilacın yarı ömrünün iki katı kadar (ameliyat başlangıcından değil, ameliyat öncesi dozun başlangıcından itibaren ölçülür) aralıklarla verilerek operasyon boyunca yeterli seviyelerin korunması önerilir.  Obez hastalarda profilaktik antibiyotik dozu artırılmalıdır. Bunun dışında aşırı kan kaybı olan vakalarda ikinci bir doz profilaktik antibiyotik uygulanabilir.  Çoğu kılavuz spesifik olarak “aşırı kan miktarını” tanımlamamasına rağmen, kan kaybı 1500 mL'yi aştığında, ek bir sefazolin dozu önerilmektedir. Kontrendike olmadıkça preoperatif cerrahi bölge deri temizliğinin alkol bazlı bir ajanla yapılması önerilir. Klorheksidin-alkol uygun bir seçimdir. Cilt antiseptikleri üreticilerinin talimatlarına uygun olarak kullanılmalıdır. Klorheksidin-alkol preparatları için fırçalama zamanı (nazik, tekrarlanan geri-ileri vuruşlar) nemli bölgeler (inguinal katlantı ve vulva) için 2 dakika ve kuru bölgeler (karın) için 30 saniye sürmeli ve 3 dakika kurumaya bırakılmalıdır. Ancak, abdominal temizlik için povidon-iyot scrubs kullanılıyorsa, önerilen fırçalama süresi 5 dakika kadar uzun olabilir. Çözelti daha sonra bir havlu ile çıkarılmalı ve cerrahi bölge topikal povidon-iyot çözeltisi ile boyanmalıdır. Bu alan, steril örtmeden önce 2 dakika kurumaya bırakılmalıdır. Histerektomi veya vajinal cerrahi öncesi % 4'lük klorheksidin glukonat veya povidon-iyot ile vajinal temizlik yapılmalıdır. Şu anda sadece povidon-iyot preparatları, vajinal cerrahi bölge antisepsisi için FDA tarafından onaylanmış olmasına rağmen, düşük konsantrasyonlarda alkol içeren klorheksidin glukonat çözeltileri (örn.,% 4), vajinal cerrahi preparatlar olarak etiket dışı kullanım için güvenli ve etkilidir. Alerji durumunda veya cerrah tarafından tercih edildiğinde iyot bazlı preparasyonlara bir alternatif olarak kullanılabilirler. Epilasyon gerekiyorsa, tam tıraş yerine tüyleri kısaltma tercih edilmelidir. Gerekli epilasyon işlemi, operasyondan hemen önce yapılmalıdır. Ağrı Yönetimi Opioid kullanımı postoperatif bulantı, kusma, bağırsak fonksiyon bozukluğu, gecikmiş mobilizasyon ve artmış pulmoner morbidite ile ilişkili olup, bunların tümü iyileşmeyi geciktirebilir ve hastanın cerrahiye olan algısını olumsuz yönde etkileyebilir. Opioidlerin mantıklı kullanımının postoperatif ağrı kontrolünü sağlamak için uygun olduğu durumlar olsa da, opioid kullanımına bağlı bağımlılık riski nedeniyle, alternatif basamaklı ve multimodal nonopiate ağrı yönetimi stratejilerinin geliştirilmesi daha fazla önem arz etmektedir. Opioidlerin uygulanmasına alternatif olarak, ketorolak postoperatif ağrının kontrolünde etkilidir ve postoperatif
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
kanamayı artırmaz. Parasetamol ve asetaminofen, gabapentin, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar ve COX-2 inhibitörleri dahil olmak üzere ağrı önleyici ilaç stratejilerinin (örn., ameliyat öncesi hastaya verilen ilaçlar), total abdominal histerektomi öncesi tüm narkotik gereksinimleri azalttığı ve postoperatif ağrı ve memnuniyet skorlarını arttırdığı gösterilmiştir. Epidural ve spinal anestezi stratejileri genel anestezi ile karşılaştırıldığında, genel mortalite, VTE, kan kaybı, pnömoni, solunum depresyonu, ve böbrek yetmezliği gibi postoperatif komplikasyonları azaltmaktadır. Ancak bu stratejiler mobilizasyonu sınırlamaktadırlar. Bununla birlikte, epidural ve spinal anestezi stratejileri, tüm cerrahi prosedürler için uygun değildir. Transversus abdominis düzlem bloğu (genellikle bir TAP bloğu olarak anılır), transversus abdominis fasyal düzlemine lokal anestetik enjeksiyonunu içerir. Total abdominal histerektomi geçiren kadınlarda olduğu gibi laparoskopik cerrahi geçiren hastalarda da postoperatif opioid kullanımının azaltılması amacı ile bazı çalışmalarda etkili olduğu gösterilmiştir.  Bununla birlikte, bazı diğer çalışmalarda daha az umut verici sonuçlar elde edilmiştir. Jinekolojik nedenlerle laparoskopi uygulanan bir randomize kontrollü çalışmada transversus abdominis düzlem bloğu, postoperatif ağrı skorlarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemiştir. Postoperatif opioid kullanımını en aza indirecek şekilde tasarlanan rejimler, zamanlanmış asetaminofen, gabapentin ve nonsteroidal antiinflamatuar ilaçların kullanımını da içerebilir. Vajinal histerektomi için paraservikal sinir blokları veya intratekal morfin yararlı olabilir. Açık jinekolojik cerrahiler için postoperatif spinal analjezi veya torasik epidural analjezi kullanılabilir. Her ne kadar kullanımının yararının kanıtlanması için daha fazla veri gerekiyorsa da, lipozomal bupivakain ile yara infiltrasyonu işlemi de alternatif bir yaklaşım olarak önerilmiştir  Bunun dışında postoperatif bulantı ve kusmayı önlemek amacı ile antiemetikler kullanılmalıdır. İntraoperatif Sıvı Dengesi ve Hipoterminin Önlenmesi İntraoperatif övolemiye ve hipoterminin önlenmesine dikkat edilmesi önemlidir ve bu amaca ulaşmak için anestezi ve cerrahi ekipler arasındaki yakın işbirliği şarttır. Aşırı sıvı yüklenmesi elektrolit anormalliklerine, periferik ödem ve hareket kısıtlılığına, bağırsak fonksiyonunun geri dünüşünde gecikmeye ve pulmoner tıkanıklığa yol açarken, hipovolemi kardiyak output ve oksijen transportunda azalmaya neden olabilir. Dahası, hafif hipotermi bile (vücut iç sıcaklığında 1°C azalma) adrenal steroid ve katekolamin üretimini uyarır ve yara enfeksiyonları, kardiyak aritmiler ve kan kaybı insidansında artışa neden olur. Tüp ve Drenlerin Kullanımı Cerrahi drenler ameliyattan sonra mümkün olan en kısa sürede çıkartılmalıdırlar. Nazogastrik, abdominal ve vajinal drenlerin rutin olarak kullanımı mobilizasyonu engeller, morbiditeyi ve hastanede kalış süresini artırır. Vajinal tampon, VTE'nin önlenmesi için önemli olan ambulasyonu sınırlayabilir. İdrar sondasının kullanılması halinde, 24 saat içinde çıkarılması enfeksiyon riskini azaltarak hastanede kalış süresini kısaltır. Total laparoskopik histerektomi veya diğer laparoskopik pelvik cerrahi gibi uzun prosedürler geçiren kadınlarda postoperatif işeme zorluğu olabilir ve klinik takip taburcu sonrası rezidüel kontrollerle yapılmalıdır. Erken Mobilizasyon ve Tromboproflaksi Ameliyat sonrası erken ambulasyon (değişik tanımlara sahip, ancak tipik olarak ameliyat gününün erken saatlerinde mobilize olma zamanını kapsayan bir konsept) yönetimin temel dayanak noktasıdır. Mobilizasyon, dekompresyona karşı korur, tromboembolik komplikasyonları azaltır, insülin direncini azaltır ve genel olarak daha kısa hastanede kalmayı sağlar. Erken ambulasyon, hastanın preoperatif danışmanlığı ve sistemik opiatlara bağımlılığını sınırlayan etkin basamaklı multimodal analjezi rejimleri ile
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
desteklenebilir. VTE riski olan hastalar için, Caprini skoru veya Rogers skoru risk sınıflandırması sağlamak için kullanılabilir (Tablo 2). Riske bakılmaksızın, tüm hastalarda postoperatif tromboproflaksi, erken ambulasyon, aralıklı pnömatik kompresyon ve iyi yerleştirilmiş kompresyon çoraplarının yanı sıra düşük moleküler ağırlıklı heparini de içerebilmektedir. Abdominal veya pelvik maligniteler için laparotomi uygulanan kadınlarda, genişletilmiş (28 gün) profilaksi sağlanmalıdır. Beslenme ve Sıvı Dengesi Erken beslenmeyi vurgulayan protokoller (24 saat içinde düzenli diyete dönüş), ihtiyaç duyulduğunda laksatiflerin kullanımıyla, bağırsak fonksiyonunun daha erken geri dönüşüne yardım eder ve hasta memnuniyetini arttırır. Postoperatif oral sıvı alımı ve beslenme mümkünse cerrahi günü başlanmalıdır. Çiğneme sakızı postoperatif ileus insidansını azaltır ve kullanımı düşünülmelidir. Ameliyattan 24 saat sonra intravenöz sıvılar kesilmelidir, çünkü oral alımını sürdürebilen hastalarda nadiren bu sıvılara ihtiyaç duyulmaktadır. Oral alım yapılırken protein ve kalori alımını sağlamak amacı ile diyet rejimine yüksek enerjili proteinli içecekler eklenebilir. Eğer intravenöz sıvılar kullanılacaksa, hacimdeki aşırı yüklenmeyi önlemek için toplam saatlik sıvı hacmi 1.2 mL/kg'dan yüksek tutulmamalıdır. Ringer laktat gibi dengelenmiş kristalloid çözeltiler tercih edilir. Hiperkloremik metabolik asidoz riski, büyük hacimlerde % 0.9'luk normal salin uygulamasıyla artar. Hastaların kan şekeri seviyeleri 180 mg / dL ve 200 mg / dL  arasında tutulmalıdır. Perioperatif hiperglisemi veya 180–200 mg / dL'den yüksek kan glikoz seviyeleri, enfeksiyon, kalış süresinin uzaması ve postoperatif mortaliteyi içeren kötü klinik sonuçlar ile ilişkilidir. Bununla birlikte, ideal hedef aralık, hipoglisemi ile ilgili potansiyel yan etkiler (nöbetler, beyin hasarı ve kardiyak aritmi dahil) nedeni ile tartışmalıdır. Bazı hastalarda daha sıkı kontrol düşünülmelidir. Çünkü postoperatif kan glukoz düzeylerinin 139 mg/dL'den daha az olmasının, diabetes mellituslu ve postoperatif hiperglisemili kadınlarda cerrahi alan enfeksiyon oranını % 35 oranında azalttığı gösterilmiştir. Bu aralığın üzerindeki seviyeler insülin ve düzenli kan glikozu izlemi ile yönetilmelidir. Uygun glisemik kontrole ulaşmak için çeşitli protokoller vardır, ancak veriler bir başkasına özel bir protokol önermek için çok sınırlıdır.
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
Taburcu olma Hastaneden taburcu olma bazı kriterlere bağlı olmalı ve bu kriterler; ambulasyon için değerlendirme, oral analjeziklerle yeterli ağrı kontrolü ve diyet toleransını içermelidir. Cerrahi ekip, iyileşme tavsiyelerini ve acil durum iletişim bilgilerini içeren yönergeler de dahil olmak üzere hastaya bazı yazılı bilgiler sağlamalıdır. Taburcu olmadan önce flatus gerekli değildir. Aynı gün taburcu edilen hastalar için özel kurallar hazırlanmalıdır. Tıkayıcı uyku apnesi olan hastalar için postoperatif komplikasyon riskinin artması nedeniyle spesifik taburculuk kuralları uygulanmalıdır. Ameliyat Sonrası Artırılmış İyilik Halinin  Uygulanması Cerrahi sonrası arttırılmış iyilik hali programları, kapsamlı bir müdahale programını teşkil eder ve başarılı bir uygulama, çoklu ERAS ilkelerinin pratiğe uyarlanmasına bağlıdır. ERAS programının uygulanması, klinik müdahalelerde ve destekleyici klinik sistemlerde büyük değişiklikler gerektirebilir. ERAS programının sürdürülebilir olabilmesi için, sağlık hizmeti dağıtım sisteminde standart bir bakım modeli yerleştirilmelidir. Başarı için kritik faktörler şunları içerir: • Öz verilere dayanan sonuçların ölçülmesi ve müdahalelerin iyileştirilmesi, • Tecrübeli, işine bağlı, katılımcı klinik liderlik, • Klinik ekibin üyeleri arasında karşılıklı saygı ve etkili ekip çalışması ruhunun olması, • Risk ya da suçlamadan korkmadan güvenlik ve kaliteyi vurgulayan bir organizasyon kültürü.  Sonuç ERAS ilkeleri, geleneksel cerrahi yönetim paradigmalarına meydan okuyan kanıta dayalı bir yaklaşımı temsil etmektedir. ERAS protokollerinin kullanımı, daha hızlı cerrahi iyileşme, daha kısa hastanede kalış süresi, daha fazla hasta memnuniyeti ve geleneksel yaklaşımlarla karşılaştırıldığında maliyetlerin düşmesine olanak sağlamıştır. Bu faydalar, açık ve minimal invaziv yaklaşımlar ve iyi huylu ve onkolojik ameliyatlar dahil olmak üzere jinekolojik ameliyatların tüm geniş spektrumunda uygulanabilir. ERAS programının uygulanması, cerrahi ekibin tüm üyelerinin işbirliğini gerektirir.
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
ÖZET Gebelikte düşük doz aspirin, yaygın olarak preeklampsi başlangıcını geciktirmek veya preeklampsiyi önlemek için kullanılmaktadır.  Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Derneği’nin Gebelikte Hipertansiyon Raporu’nda erken başlangıçlı preeklampsi hikâyesi olan ve preterm doğum yapan (34 + 0/7 gebelik haftasından daha erken) veya önceki gebeliklerinde birden fazla preeklampsi hikâyesi olan kadınlar için ilk trimesterin son döneminden başlayarak günlük düşük doz aspirin önerilmektedir. Birleşik Devletler  Preventive Services Task Force  düşük doz aspirin kullanımı endikasyonları daha geniş olan benzer bir kılavuz yayınladı. Gebelikte günlük düşük doz aspirin kullanımı güvenli kabul edilir ve aspirin kullanımına bağlı maternal, fetal veya her ikisine ait ciddi komplikasyon gelişme olasılığı düşüktür. Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Derneği ve Maternal – Fetal Tıp Derneği, Birleşik Devletler  Preventive Services Task Force tarafından yayınlanan preeklampsi önleme kılavuzunu desteklemektedir. Preeklampsi açısından yüksek riskli kadınlar için düşük doz aspirin (81 mg/gün) profilaksisi önerilmektedir ve gebeliğin 12 ila 28 haftaları arasında (ideal olarak 16. haftadan önce) başlanmalı ve doğuma dek devam edilmelidir. Preeklampsi için birden fazla orta risk faktörü olan kadınlar için düşük doz aspirin profilaksisi düşünülebilir. Preeklampsi riski olan kadınlar bir veya daha fazla yüksek risk faktörünün (preeklampsi hikâyesi, çoğul gebelik, böbrek hastalığı, otoimmun hastalıklar, tip 1 veya 2 diyabet ve kronik hipertansiyon) bulunmasına veya birden fazla orta risk faktörünün (ilk gebelik, maternal yaş 35 ve üzeri, vücut kitle indeksi 30 ve üzeri, preeklampsi için aile hikâyesi, sosyodemografik özellikler, kişisel hikâye) bulunmasına dayanarak tanımlanır. Preeklampsi için yüksek risk faktörlerinin bulunmaması durumunda, erken gebelik kaybı, intrauterin gelişme geriliği, ölü doğum ve preterm doğumun önlenmesi için profilaktik düşük doz aspirin kullanımını destekleyen kanıt bulunmamaktadır.   ÖNERİLER Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Derneği ve Maternal – Fetal Tıp Derneği aşağıdaki önerilerde bulunmaktadır. • Preeklampsi için yüksek riskli kadınlarda düşük doz aspirin (81 mg/gün) profilaksisi önerilmektedir ve gebeliğin 12 ila 28 haftaları arasında (ideal olarak 16. Haftadan önce) başlanmalı ve doğuma dek devam edilmelidir. • Preeklampsi için birden fazla orta risk faktörü olan kadınlar için düşük doz aspirin profilaksisi düşünülebilir. • Preeklampsi için risk faktörlerinin bulunmadığı,  yalnızca açıklanamayan ölü doğum hikayesi olan kadınlarda düşük doz aspirin profilaksisi önerilmemektedir. • Preeklampsi için risk faktörlerinin bulunmadığı intrauterin gelişme geriliğinin önlenmesinde düşük doz aspirin profilaksisi önerilmemektedir. • Preeklampsi için risk faktörlerinin bulunmadığı spontan preterm doğumların engellenmesinde düşük doz aspirin profilaksisi önerilmemektedir. • Erken gebelik kayıplarının engellenmesinde düşük doz aspirin profilaksisi önerilmemektedir.
TJODist     Bülteni
Gebelikte Düşük Doz Aspirin Kullanımı
Tercüme: Dr. Hakan Erenel
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
GİRİŞ  Aspirin, antiiflammatuar ve antiplatelet özellikleri olan bir siklooksijenaz inhibitörüdür. Gebelikte düşük doz aspirin, yaygın olarak preeklampsi başlangıcını geciktirmek veya preeklampsiyi önlemek için kullanılır. Buna rağmen, klinik obstetri uygulamalarında düşük doz aspirin kullanımı değişkendir. Bu görüş yazısının amacı, kanıtları özetlemek ve gebelikte düşük doz aspirin kullanımı için güncel önerileri sunmaktır. Sistematik derlemeler ve konsensus kararları farklı dozlarda düşük doz aspirin kullanmasına rağmen, bu yazı yalnızca Amerika Birleşik Devletleri’nde bulunan düşük doz aspirini göz önünde bulundurmaktadır(81 mg). Kasım 2013’te, Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Derneği, erken başlangıçlı preeklampsi hikâyesi olan, preterm doğum yapan (34 + 0/7 gebelik haftasından daha erken) veya önceki gebeliklerinde birden fazla preeklampsi hikâyesi olan kadınlar için ilk trimesterin son döneminden başlayarak günlük düşük doz aspirin önerilen Gebelikte Hipertansiyon Raporu’nu çıkardı. Ertesi yıl, Birleşik Devletler Preventive Services Task Force  düşük doz aspirin kullanımı endikasyonları daha geniş olan benzer bir kılavuz yayınladı (Tablo 1). Birleşik Devletler Preventive Services Task Force kılavuzu, preeklampsi için birden fazla orta risk faktörü olan kadınlar için düşük doz aspirin profilaksisinin göz önünde bulundurulmasını tavsiye etmektedir (Tablo 1). Diğer sağlık kuruluşları da preeklampsinin önlenmesi için risk faktörlerine göre düşük doz aspirin kullanımı için kılavuzlar yayınladılar. 2011’de yayınlanan Dünya Sağlık Örgütü kılavuzunda preeklampsi riski yüksek kadınlara, örneğin, preeklampsi hikâyesi, diyabet, hipertansiyon, böbrek hastalığı, otoimmun hastalıklar ve çoğul gebelik olan kadınlara, düşük doz aspirinin (75 mg/gün) gebeliğin 20. haftasından önce başlanması önerilmiştir.  PATOFİZYOLOJİ Aspirin (asetilsalisilik asit), prostaglandin biyosentezi için gerekli olan iki siklooksijenaz izoenzimini (COX-1 ve COX-2) inhibe ederek etki gösteren bir non steroidal antiinflammatuar ilaçtır (NSAİİ). COX-1 izoformu vasküler endotelde bulunmaktadır ve vasküler homeostazis ve trombosit fonksiyonu üzerinde ters etkileri olan prostaglandinlerin, prostasiklin ve tromboksan A2, üretimini düzenlemektedir. Prostasiklin, güçlü bir vazodilatatör ve trombosit agregasyon inhibitörüyken, tromboksan A2 (TXA2), güçlü bir vazokonstriktördür ve trombosit agregasyonunu destekler. COX-2 izoform, indüklenebilir ve hemen hemen tamamen sitokin veya diğer inflammatuar mediatörlere yanıt olarak sentezlenir. Aspirinin COX bağımlı prostaglandin sentezindeki etkisi doza bağımlıdır. Düşük dozlarda (60-150 mg/gün), aspirin COX-1’i geri dönüşümsüz olarak asetile eder ve prostasiklinlerin vasküler duvarda üretimini etkilemeden trombositlerden TXA2 sentezi azalır. Yüksek dozlarda, aspirin hem COX-1 hem COX-2’yi inhibe eder ve tüm prostaglandin sentezini etkili olarak engeller. Prostasiklin ve TXA2 metabolizmasındaki dengesizlik preeklampsinin oluşmasında rol oynamaktadır. Aspirinin düşük dozlarda TXA2 yi seçici olarak inhibe etmesi nedeniyle, preeklampsinin engellenmesi için yapılan ilk çalışmalarda aspirin kullanılmıştır. Ancak, preeklampsi birçok çeşitli nedene bağlı, iskemi, reperfüzyon, trofoblastlara karşı disfonksiyonel maternal inflammatuar yanıt, kötü plasentasyonun sonucunda oluşmaktadır. Düşük doz aspirinin erken dönem plasental perfüzyonu iyileştirip iyileştirmediği ve bazı kadınlarda düşük doz aspirinin preeklampsiyi hangi mekanizma ile engellediği bilinmemektedir. GEBELİKTE ASPİRİN KULLANIMININ RİSKLERİ  Maternal Riskler Randomize kontrollü çalışmaların sistematik derlemelerinin çoğunda gebelikte düşük doz aspirin kullanımına bağlı hemorajik komplikasyonlarda artış görülmemiştir. Birleşik Devletler Preventive Services Task Force preeklampsinin engellenmesi için düşük doz aspirin kullanımı raporunda plasenta dekolmanı, postpartum kanama riskinde artış ve ortalama kan kaybında artış saptamamıştır. Gebe olmayan erişkinlerde uzun dönem günlük aspirin kullanımı (5 yıldan uzun süre, 300 mg/gün den az), major gastrointestinal ve serebral
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
kanama riskinde artış ile ilişkilendirilmiştir. Preeklampsinin engellenmesi için gebelikte düşük doz aspirin kullanımını konu alan bir randomize kontrollü çalışmada, tranfüzyon riski aspirin kullanan hastalarda hafifçe yüksek bulunmuştur. (4% vs 3,2%) Fetal Riskler Preeklampsinin engellenmesi için düşük doz aspirin kullanımı sistematik derlemelerinde konjenital anomali riskinde artış saptanmamıştır. Yakın tarihli 1228 kadının katıldığı bir randomize kontrollü çalışmada, gebelik öncesi düşük doz aspirin kullanan ve gebelik boyunca devam eden 615 kadında, düşük doz aspirine bağlı fetal veya neonatal yan etki riskinde artış saptanmamıştır. İlk trimesterde aspirin kullanan yaklaşık 15000 kadının katıldığı bir kohort çalışmada konjenital malformasyon riskinde artış görülmemiştir. Gebelikte aspirin kullanımı ve gastroşizis arasında olası bir ilişki vardır. 5 vaka kontrol çalışmasını içeren bir meta analizde, gastroşizisli bebeği olan annelerin, gastroşizis görülmeyen kontrol grubuna göre aspirin kullanım öyküsü 2 kat sık olarak görülmüştür. Ancak bu veriler çok dikkatli yorumlanmalıdır. Bu meta analizde, aspirin dozundan bahsedilmemiştir (bu nedenle, bunun düşük doz aspirin kullanımı için geçerli olup olmadığı net değildir). Çalışma yalnızca birinci trimesterde aspirin kullanan kadınları değerlendirmiştir, bu durum biası akla getirmektedir. Ve bu çalışmalarda diğer yasal ve yasadışı ilaç kullanımını da içeren birçok değişken kontrol edilmemiştir. Üçüncü trimesterde düşük doz aspirin kullanımı(60-150 mg), ductus kapanması ile ilişkili değildir. Eski hayvan deneylerinde, genel olarak in utero NSAİİ maruziyeti ve ductus arteriozusun erken kapanması, yenidoğanda persisten pulmoner hipertansiyonla sonuçlanmıştır. Ancak maruz kalınan NSAİİ dozunun belirtilmediği bu çalışmaların aksine, 30000’den fazla kadının katıldığı, sonuçlar üzerine etkisi açısından düşük doz aspirin ve plasebo kullanılan randomize kontrollü çalışmada yenidoğanlarda persistan pulmoner hipertansiyona bağlı perinatal ölümlerde artış saptanmamıştır. En yeni Cochrane meta analizinde, üçüncü trimesterde maternal düşük doz aspirin kullanımına bağlı neonatal intrakraniyal hemoraji (10 çalışma, 26184 yenidoğan) veya diğer neonatal hemorajik komplikasyonlar (8 çalışma, 27032 yenidoğan) riskinde artış gözlenmemiştir. Birleşik Devletler Preventive Services Task Force tarafından yapılan sistematik derleme de gebelikte düşük doz aspirin kullanımının intraserebral kanama riskini artırmadığı yönündedir. (10 randomize kontrollü çalışma, 22158 kadın)
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
*Hastaların sadece tıbbi hikâyesinden edinilen risk faktörlerini içerir. Klinik ölçümler, örneğin uterin arter doppler ultrasonu, dahil edilmemiştir. Yüksek: Tek bir risk faktörünün bulunması, preeklampsi için en yüksek risk ile ilişkilidir. Bu risk faktörlerinden bir ya da daha fazlası olan kadınlarda preeklampsi insidansı yaklaşık 8%’dir. Orta: Birden fazla orta risk faktörünün bulunması, klinisyenler tarafından preeklampsi riski yüksek kadınları tanımlamakta kullanılabilir. Bu risk faktörlerinden bazıları preeklampsi ile daha yakından ilişkilidir. Orta risk faktörlerinin artmış preeklampsi riski ile ilişkisi değişkenlik gösterebilir. GEBELİKTE ASPİRİN KULLANIMININ KONTRAENDİKASYONLARI Aspirin tedavisi için kesin kontraendikasyon oluşturan az sayıda durum vardır. Aspirin allerjisi olan (örneğin, ürtiker) veya diğer salisilatlara hipersensitivitesi oan hastalar, anaflaksi riski altındadır ve bu hastalara düşük doz aspirin başlanmamalıdır. Aspirin ve diğer non steroidal ilaçlar arasındaki belirgin çapraz sensitiviteden ötürü, düşük doz aspirin aynı zamanda, NSAİİ’lere bilinen hipersensitivitesi olan hastalarda da kontraendikedir. Nazal polipi olan hastalarda düşük doz aspirin maruziyeti hayatı tehdit eden bronkokonstriksiyona sebep olabilir, bu nedenle aspirin vermekten kaçınılmalıdır. Aspirin ile indüklenen akut bronkospazm hikâyesi olan astım hastalarında da aynı durum geçerlidir. Düşük doz aspirin kullanımı için rölatif kontraendikasyonlar ise gastrointestinal kanama hikâyesi, aktif peptik ülser hastalığı, gastrointestinal veya genitoüriner kanamaya neden olan diğer sebepler ve ciddi karaciğer disfonksiyonudur. Reye sendromu, viral hastalıkların, özellikle influenza ve su çiçeği iyileşme döneminde aspirin verilen 18 yaşından küçük çocuklarda nadiren (1%’den az) görülmüştür. Obstetrik kanama varlığında veya obstetrik kanama risk faktörlerinde aspirin kullanımına devam etme kararı olguya göre değerlendirilmelidir. GEBELİKTE ASPİRİN KULLANIM ZAMANI Erken gebelik kaybını engellemek için düşük doz aspirin kullanımını konu alan çalışmalar hariç, çalışmaların büyük çoğunda, düşük doz aspirin gebeliğin 12 ve 28. haftaları arasında başlanmaktadır. Bazı araştırmacılar, tedavinin gebeliğin 16. haftasından önce başlandığında en iyi yanıtın alındığını öne sürmektedir. 45 randomize kontrollü çalışmadan biriken verilerle yapılan yeni bir metaanalizde, düşük doz aspirin 16. haftadan sonra başlandığında preeklampsi gelişiminde az miktar azalma gözlenmiştir. Ancak diğer bir metaanalizde preterm preeklampsi riskinde azalma yalnızca 16. haftadan önce 100 mg ve daha üzeri dozlarda aspirin başlanan grupta gözlenmiştir. Buna karşılık, 31 randomize çalışmanın biriktirdiği verilerde, gebeliğin 16. Haftasından önce veya sonra başlanmasına bakılmaksızın düşük doz aspirinin faydalı etkisi görülmüştür. Doğumdan önce düşük doz aspirini kesmenin belirgin bir faydası yoktur. Gebeliğe ilişkin çalışma protokolleri değişiklik göstermektedir. Bazıları düşük doz aspirini 36. gestasyon haftasında durdurmaktadır, bazıları düşük doz aspirine doğuma dek devam etmektedir. Tedaviyi durdurma zamanı maternal veya fetal ciddi kanamalara bağlı değildir. Diğer antikoagülanların kullanımı söz konusu değilse düşük doz aspirin kullanımı nöroaksiyel blokaj için kontraendikasyon oluşturmamaktadır. Bazı hastalar birinci trimesterde düşük doz aspirin kullanmaktadır. Birinci trimester maruziyetinin maternal yarar veya fetal yan etkilerle ilişkili olup olmadığı bilinmemektedir. GEBELİKTE DÜŞÜK DOZ ASPİRİN KULLANIM ENDİKASYONLARI Preeklampsinin Engellenmesi Preeklampsinin, vasküler bozukluk ve prostasiklin ve TXA2 dengesizliğinin sonucu olarak koagülasyon defektleriyle ilgili olabileceği hipotezi, preeklampsinin engellenmesi için yapılan ilk çalışmalarda aspirin kullanımına yol açmıştır. Birçok küçük çalışmanın sonucunda düşük doz aspirinin preeklampsi için yüksek riskli kadınlarda faydalı olabileceği gözlenmiştir. Ancak yakın zamana kadar bu bulgu, 5000 kadının katıldığı çok merkezli geniş randomize kontrollü çalışmalarla doğrulanmamıştı. 1776 preeklampsi için
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
yüksek riskli kadının katıldığı çalışmada 150 mg aspirin veya plasebo verilerek birinci trimester tarama algoritması kullanılmıştır. Preterm preeklampsi riskinde belirgin bir düşüş gözlenmiştir. Bu çalışmada 150 mg aspirin kullanılmasına rağmen, 60-80 mg aspirini 150 mg aspirin ile kıyaslayacak çalışmalar bulunmamaktadır. Kullanılan tarama algoritmasının birinci trimester serum belirteçlerini, plasental büyüme faktörü ve gebelik ilişkili plazma protein-A, uterin arter dopplerlerini kullanması bu çalışmanın Amerikan popülasyonuna genellenebilirliğini kısıtlamaktadır. O nedenle daha yüksek doz veya şu an kullanılan 81 mg lık aspirini iki katına çıkarmak tavsiye edilmemektedir. 31 bireysel randomize kontrollü çalışma verisini içeren bir meta analiz, değişik risk gruplarındaki kadınlarda preeklampsinin engellenmesinde düşük doz aspirin profilaksisinin az etkili olduğunu göstermiştir. 59 çalışmanın verisini içeren sonraki Cochrane derlemesinde, düşük doz aspirin kullanımı ile preeklampsi gelişiminde 17% oranında düşüş sağlanmıştır. Ancak bu ciddi risk azalması, yayın yanlılığını (daha küçük, pozitif çalışmanın yayımlanması kolaydır) veya bulguların değiştirilmesini yansıtmaktadır. Çünkü analizdeki en büyük çalışmalarda belirgin bir koruyucu etki gösterilmemiştir. Birleşik Devletler Preventive Services Task Force’nin 2014’te yayımlanan preeklampsiye bağlı morbidite ve mortalitenin engellenmesinde düşük doz aspirin kullanımı kılavuzu, 15 yüksek kalite randomize kontrollü çalışmadan veri toplayan sistematik derlemedeki bulgulara dayanmaktadır. Düşük doz aspirin profilaksisi (60-150 mg/gün) ile preeklampside 24% azalma gözlenmiştir. Ancak yazarlar, rölatif riskteki bu dramatik düşüşün, ele alınan küçük çalışmaların etkisiyle 10%’a yakın olabileceğini öne sürmektedir. Temel preeklampsi riskine dayanarak, düşük doz aspirin ile görülen rölatif risk azalışı, mutlak riskte 2-5% arası az miktarda azalma ile ilişkilidir.  Birleşik Devletler Preventive Services Task Force kılavuzu ve diğer çalışmalardan elde edilen verilere göre preeklampsi için yüksek riskli kadınlarda, gebeliğin 12. haftasından sonra düşük doz aspirin profilaksisi (81 mg/gün), fetal yan etki, maternal kanama veya abruptio plasenta riskini artırmadan preeklampsi riskini görece azaltmaktadır. Yüksek riskli kadınlara düşük doz aspirin profilaksisi verme önerisi, hastalığın prevalansı ve tedavi etkisine bağlı olan, bireysel risk gruplarında tedavi edilmesi gereken sayıya (number needed to treat) dayanmaktadır. Hastalık prevelansı 20% olan yüksek riskli grupta tedavi edilmesi gereken sayı 50 iken, düşük risk gruplarında (hastalık prevelansı 2%) tedavi edilmesi gereken sayı yaklaşık olarak 500’dür. Birleşik Devletler Preventive Services Task Force kılavuzu, kesin preeklampsi riski olan (derlemenin kontrol grubundaki en düşük preeklampsi insidansı 8%’dir.) kadınlara, gebeliğin 12. haftasından sonra düşük doz aspirin verilmesini önermektedir. Birleşik Devletler Preventive Services Task Force, demografik ve geçmiş risk faktörlerine dayanarak,  preeklampsi için herhangi bir yüksek risk faktörü olan kadınlara düşük doz aspirin profilaksisi önerilmektedir. Preeklampsi için birden fazla orta risk faktörü olan kadınlar için düşük doz aspirin profilaksisi düşünülmelidir. Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Derneği ve Maternal – Fetal Tıp Topluluğu Birleşik Devletler Preventive Services Task Force nin yayımladığı preeklampsinin önlenmesi kılavuzunu desteklemektedir. Preeklampsi açısından yüksek riskli kadınlar için düşük doz aspirin (81 mg/gün) profilaksisi önerilmektedir ve gebeliğin 12 ila 28 haftaları arasında (ideal olarak 16. haftadan önce) başlanmalı ve doğuma dek devam edilmelidir. Gebeliğin 12 - 28 haftalarından önce diğer medikal endikasyonlarla düşük doz aspirin kullanan kadınlar düşük doz aspirin tedavisine devam edebilirler. DÜŞÜK DOZ ASPİRİN KULLANIMI İÇİN YETERSİZ KANIT BULUNAN DURUMLAR Ölü doğum Düşük doz aspirin profilaksisi, preeklampsi risk faktörü bulunmayan, ölü doğum hikâyesi olan kadınlarda önerilmemektedir. Destekleyici ek veriler bulunana dek, düşük doz aspirin profilaksisi, preeklampsi risk faktörleri olmaksızın sadece eski açıklanamayan ölü doğum endikasyonu ile önerilmemektedir.
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
Fetal Büyüme Geriliği Preeklampsi için diğer risk faktörleri bulunmayan kadınlarda, tekrarlayan fetal büyüme geriliğini engellemek için düşük doz aspirin profilaksisi, izole fetal büyüme geriliği hikayesi olan kadınlardaki kanıt yetersizliğinden ötürü önerilmemektedir. Ancak preeklampsi riski olan kadınlar için düşük doz aspirin profilaksisi (özellikle gestasyonun 16. haftasından önce başlanırsa), fetal büyüme geriliği riskini düşürebilir. Preeklampsinin engellenmesinde kullanılan düşük doz aspirinin sistematik derlemelerinde, fetal büyüme geriliği veya SGA bebek oranında 10-20% azalma görülmüştür. Bazı metaanalizler aspirine daha erken başlanmasının yararını artıracağını söylese de gebeliğin 16. haftasından önce düşük doz aspirin kullanımının fetal büyüme geriliği oranını azaltmada belirgin faydası görülmemiştir. Şu an düşük doz aspirin profilaksisi ile fetal büyüme geriliğinde azalmanın desteklenmesinin sebebi kanıtların çoğunun aynı zamanda preeklampsi riski olan kadınların (yalnız fetal büyüme geriliği hikayesi olmayan kadınlar) çalışmalarından toplanmasından ötürüdür. Preeklampsinin diğer risk faktörleri bulunmadan sadece fetal büyüme geriliği için düşük doz aspirin profilaksisini destekleyen yeterince veri bulunmamaktadır. Preterm Doğum Düşük doz aspirin kullanımının erken doğum üzerine etkisi için yeterli çalışma yoktur. Ancak, spontan preterm doğumun engellenmesi için yüksek kaliteli çalışmalar yapılana dek, preeklampsi risk faktörleri olmadan preterm doğumun engellenmesi için düşük doz aspirin kullanımı önerilmemektedir. Gebelik kaybı olan kadınlara düşük doz aspirin ve plasebo verilen bir randomize kontrollü çalışmada, gebelik öncesi başlanan ve gebelik süresince devam edilen aspirinin, tüm preterm doğumlarda, spontan preterm doğumlarda veya tıbbi endikasyonlu preterm doğumlarda azalmayla ilişki olmadığı görülmüştür. DÜŞÜK DOZ ASPİRİNİN YARARLI OLMADIĞI ENDİKASYONLAR Erken Gebelik Kaybı Düşük doz aspirin ve unfraksiyone düşük molekül ağırlıklı heparin kombinasyonunun, antifosfolipid sendromlu kadınlarda erken gebelik kaybı riskini azalttığı gösterilmiştir. Ancak, düşük doz aspirinin, antifosfolipid sendromu olmayan kadınlarda açıklanamayan erken gebelik kaybını engellediği gösterilememiştir. 256 katılımcının olduğu iki çalışmadan elde edilen verilerde, plaseboyla karşılaştırıldığında, düşük doz aspirin ile tedavi edilen kadınlarda canlı doğum oranında artış görülmemiştir. 2014’te yapılan bir çalışmada, bir veya iki önceki gebelik kaybı olan 1078 kadına gebelik öncesi düşük doz aspirin veya plasebo verildiğinde canlı doğum oranında fark görülmemiştir (58% vs 53%). Gebelik kaybı, düşük doz aspirin verilen 535 kadının 13%’ünde,  plasebo verilen 543 kadının 13%’ünde gerçekleşmiştir. Mevcut kanıtlarla, düşük doz aspirin profilaksisi erken gebelik kaybının engellenmesi için önerilmemektedir. SONUÇ Gebelikte günlük düşük doz aspirin kullanımı güvenli kabul edilir ve kullanıma bağlı maternal, fetal veya her ikisine ait ciddi komplikasyon olasılığı düşüktür. Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Derneği ve Maternal – Fetal Tıp Topluluğu, Birleşik Devletler Preventive Services Task Force’nin yayımladığı preeklampsinin önlenmesi kılavuzunu desteklemektedir. Preeklampsi açısından yüksek riskli kadınlar için düşük doz aspirin (81 mg/gün) profilaksisi önerilmektedir ve gebeliğin 12 ila 28 haftaları arasında (ideal olarak 16. haftadan önce) başlanmalı ve doğuma dek devam edilmelidir. Preeklampsi için birden fazla orta risk faktörü olan kadınlar için düşük doz aspirin profilaksisi düşünülebilir. Preeklampsi riski olan kadınlar bir veya daha fazla yüksek risk faktörünün (preeklampsi hikâyesi, çoğul gebelik, böbrek hastalığı, otoimmun hastalıklar, tip 1 veya 2 diyabet ve kronik hipertansiyon) bulunmasına veya birden fazla orta risk faktörünün (ilk gebelik, maternal yaş, 35 ve üzeri, vücut kitle indeksi 30 ve üzeri, preeklampsi için aile hikâyesi, sosyodemografik özellikler, kişisel hikâye) bulunmasına dayanarak tanımlanır. Preeklampsi için yüksek risk faktörlerinin bulunmaması durumunda, erken gebelik kaybı, intrauterin gelişme geriliği, ölü doğum ve preterm doğumun önlenmesi için profilaktik düşük doz aspirin kullanımını destekleyen kanıt bulunmamaktadır.
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
Ağustos 2012’de Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) ile Maternal ve Çocuk Sağlık Programı; hamile, postpartum ve emziren (H/PP/E) kadınlarda şarbonun önlenmesi ve tedavisi ile ilgili temel klinik bileşenleri gözden geçirmek için toplandı. Enfeksiyon hastalıkları, maternal fetal tıp, neonatoloji, pediatri ve farmakoloji uzmanları toplantıya katılmışlardır. Toplantıda H/PP/E kadınlar için önleme, tedavi, aşılar, antimikrobiyal profilaksi ve tedavi, klinik yaklaşımlar, antitoksin, doğum ile ilgili yaklaşımlar, enfeksiyon kontrolü için yaklaşımlar için genel prensipler görüşüldü. Bu toplantı özetinin amacı sağlık personeline ve toplum sağlığı profesyonellerine şarbon ile ilgili güncel klinik bilgileri sağlamaktır. 2001’de Amerika Birleşik Devletleri’nde posta yoluyla Basillus antraks sporlarının dağıtılması ile biyoterörizm olayı yaşanmıştır. Şarbona karşı önlem alırken immünolojileri ve fizyolojileri özel olduğu için H/PP/E kadınların düşünülmesi de önemlidir. Ağustos 2012’de Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) ile Maternal ve Çocuk Sağlık Programı; hamile, postpartum ve emziren (H/PP/E) kadınlarda şarbon önlenmesi ve tedavisi ile ilgili temel klinik bileşenleri gözden geçirmek için “Şarbon: Hamile ve Postpartum Kadınlar ile ilgili Özel Önlemler” başlıklı toplantıyı gerçekleştirmişlerdir. Bu toplantı sonucunda, birinde H/PP/E kadınlarda şarbon ile ilgili 20 vakanın olduğu, diğerinde şarbon profilaksisi ve tedavisinde önerilen 14 antibiyotiğin güvenlik ve etkinliği ile ilgili 2 derleme hazırlandı. CDC 5 çalışma grubu oluşturdu: aşılar, antibiyotik profilaksisi ve tedavisi, diğer tedaviler ve klinik önlemler, sağlık hizmeti planlaması ve iletişim. Ağustos 2012’de 2.5 gün süren toplantılara toplam 77 uzman katıldı. Önleme ve Tedavi için Genel Prensipler Gebelik durumunun, B. Antraksın herhangi formunun bulaşmasında riski arttırıp arttırmadığı ve hastalığın daha ağır seyretmesinde rolü olup olmadığı bilinmese de şarbonun maternal ve fetal ölümlerle ilişkili olduğu bilinmektedir. H/PP/E kadınlara maruziyet sonrası hamile olmayanlarla aynı profilaksi ve tedavi verilmelidir.
TJODist     Bülteni
Hamile ve Postpartum Kadınlarda Şarbon Profilaksisi ve Tedavisi ile ilgili Özel Önlemler
Tercüme: Dr. Berna Aslan
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
Aşı Ocak 2002’de FDA hamilelikte aşı yapılan kadınların çocuklarını retrospektif olarak inceleyerek yaptıkları çalışma ile şarbon aşısının gebelik kategorisini D olarak açıklamıştır. Mart 2008’de tüm veriler tekrar incelenerek şarbon aşısının gebelikte antraksa maruz kalan kadınlara yapılmasının güvenilir olduğunu bildirmişlerdir. B. Antraks sporlarına maruziyet durumunda gebelik durumu aşı için kontraendikasyon değildir. Gebelik trimesterinden bağımsız olarak inhalasyon şarbonu için risk altında olan hamile kadınlara aşı ve antimikrobiyal tedavi verilmelidir. Emziren kadınlarda ve emziren kadınların bebeklerinde aşılama sonrası olumsuz sonuçlar artmamıştır. Bu yüzden emzirme de aşılama için kontraendikasyon değildir. Eylül 1998- Haziran 2012 arasında Antraks aşısı yapılan 116 gebede maternal ve yenidoğan güvenliği ile ilgili olumsuz sonuçlar bildirilmemiştir. Antraks aşısıyla ilgili veriler yetersiz olsa da diğer inaktif aşılarla yapılan çalışmalar gebeliğin aşı etkinliğini veya immun yanıtı azaltmadığını göstermiştir. Ayrıca gebelerin aşılanması yenidoğana da koruma sağlamaktadır. Antimikrobiyal İlaç Profilaksisi ve Tedavi Aşılamanın yanı sıra antimikrobiyal ilaçlar da profilaksinin ana unsurlarındandır, ayrıca kombine antimikrobiyal ilaç tedavileri şarbon tedavisinin ana unsurlarındandır.  Hamileler için güvenlik ve farmakokinetik veriler yetersiz olsa da H/PP/E kadınlarda antraks maruziyeti sonrası profilakside ve tedavide kullanılan antimikrobiyal ilaçlar hamile olmayan kadınlarla aynıdır.  Hamilelerde antraks maruziyeti sonrası profilakside temel fark birinci kuşak tedavi için doksisiklin yerine gebelik kategorisi FDA tarafından C olarak bildirilmesine rağmen siprofloksasinin tercih edilmesidir. Hamilelik sırasında siprofloksasin kullanımı ile ilgili derlemeler fetusta artmış risk göstermemişlerdir. Doksisiklinin gebelikte kulanımı ile ilgili veriler yetersizdir, fakat tetrasiklinin insanlarda ve hayvanlarda kullanımının olumsuz sonuçları nedeniyle FDA tarafından gebelik kategorisi D olarak bildirilmiştir. Tetrasiklin için yenidoğanın dişinde boyanma, fetal büyüme geriliği ve maternal yağlı karaciğer vakaları bildirilmiştir. Doksisiklin ile ilgili erken gebelik haftasında kullanımında orofasyal kleftlerde artış bildirilmesine rağmen rölatif risk çok düşüktür. Bu yüzden risk-yarar oranı düşünülerek siprofloksasinin olmadığı yerlerde doksisiklin kullanılabilir. Gebe olmayanlarda maruziyet sonrası profilakside levofloksasin ve moksifloksasin (yeni florokinolonlar) siprofloksasin olmadığında alternatif olarak kullanılabilse de gebelerde veriler yetersiz olduğu için tercih edilmemektedir. Siprofloksasinin olmadığı durumlarda klindamisin de maruziyet sonrası profilaksi için alternatif bir ilaçtır. B. antraksın penisilin-duyarlı olduğu saptanırsa H/PP/E kadınlarda amoksisiline geçilmesi önerilmekteydi. CDC artık gebelerde amoksisilinin tek başına kullanımını önermemektedir. H/PP/E kadınlarda siprofloksasine devam edilmelidir. Maruziyet sonrası profilakside aşı yapılsa da yapılmasa da antimikrobiyal ilaçlara 60 gün devam edilmelidir. Dozlar, farklı veriler yayınlanmadığı sürece H/PP/E kadınlarda gebe olmayanlardaki yetişkinlerle aynı olmalıdır. Profilaksideki öneriler gibi H/PP/E kadınlarda şarbon tedavisi gebe olmayan yetişkinlerle aynıdır. Gebelikte şarbon ile ilgili veriler bildirilen 17 vakayla sınırlı da olsa bakterinin transplasental geçişi olduğu düşünülmektedir. Bu yüzden tedavide plasentayı geçen siprofloksasin, levofloksasin, amoksisilin ve penisilin gibi antimikrobiyal ilaçlardan en az biri kullanılmalıdır. Klinik Bulgular Şarbon H/PP/E kadınlarda ağır hastalık ve ölüme neden olabilir, fakat klinik belirti ve bulguların farklı olup olmadığı bilinmemektedir. Şarbonda görülebilen lökositoz, trombositopeni, hemoliz ve koagulopati gibi laboratuar bulguları preeklampsi, HELLP, gebeliğin yağlı karaciğeri, TTP gibi gebelik komplikasyonları ile karışabileceği için tanıda yanlışlıklar olabilir.
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni
İnhalasyon şarbonunda göğüs filmi ve göğüs BT’sinin çekilmesi önerilmektedir.  Tomografinin zararlı etkileri yararlarından daha azdır. Gebelik nedeniyle göğüs filminin değerlendirilmesinde zorluk olanlarda torasik ultrasonografi tanıda kullanılabilir. Preterm eylem, fetal distres ve fetal kayıp gibi obstetrik komplikasyonlar maternal enfeksiyonun ve maternal durumun kötüleştiğini gösterir. Yoğunbakım Diğer ağır enfeksiyonlarda olduğu gibi gebelikte şarbon geçiren hastalar yoğunbakım koşullarında yönetilmelidir ve acil doğum için hazırlıklı olunmalıdır. Gebeler anatomik değişiklikler nedeniyle entübasyon başarısızlığı tehlikesindedir. Aynı zamanda gastrointestinal motilitenin azalması nedeniyle aspirasyon riski vardır. Baş, boyun ve üst ekstremitelerin kutanöz şarbonunda entübasyon riski daha fazladır ve trakeostomi gerekebilir. Göğüs tüpü drenajı, torasentez ve parasentez için endikasyonlar gebe olmayanlar ile aynıdır. Doğum için Endişeler Gebelikte şarbon spontan preterm eylem veya medikal indüklenen eylemde artışa neden olur. Bu yüzden kortikosteroid uygulaması düşünülmelidir. Dozu ve zamanlaması ACOG kılavuzlarına uygun olmalıdır. Risk- yarar profilinde tokoliz uygulaması önerilmemektedir. Fakat kortikosteroid dozunu tamamlamak için kısa süreli tokoliz uygulanabilir. Fetal enfeksiyon varsa tokoliz kontraendikedir. Stabil kadınlarda doğumu önermek için veriler yetersiz olsa da eğer gebe antibiyotik ve antitoksinlere cevap  vermiyorsa doğum düşünülmelidir. Bütün konsepsiyon ürünlerine kültür yapılmalı ve patolojik incelemeye  gönderilmelidir. Fetal veya neonatal ölüm durumunda otopsi yapılmalıdır. Antitoksinler Dissemine B. Antraksı tedavi etmek için olan iki antitoksinden sadece raxibacumabın (gebelik kategorisi B) FDA onayı vardır. Raxibacumab ve antraks immunglonbulinin gebelerde ve fetuslarda güvenliği ve etkinliği ile ilgili veri yoktur. Her ikisi de plasentayı geçer ve anne sütüne geçer. Gebe olmayan yetişkinlerle H/PP/E kadınların ilaç dozu aynıdır. Enfeksiyon Kontrolü Önlemleri Şarbonun insandan insana bulaşma riski yoktur. B.antraksa maruziyet durumunda önlemler H/PP/E kadınlar için gebe olmayan yetişkinlerle aynıdır. Doğumdan sonra anne ile yenidoğanın ayrılmasına gerek yoktur. Antraksın insan sütü ile geçmesi ile ilgili veri olmadığı için emzirme kontraendike değildir. Memesinde kutanöz lezyon olan kadınlar bebekleri ile temastan kaçınmalıdırlar ve etkilenen memeden uygun antimikrobiyal ilaç tedavisine başlanmasından sonraki 48 saat içinde emzirmemelidirler. Uygun antimikrobiyal tedaviye başlandıktan 48 saat sonra kutanöz lezyonlardan B.antraks izole edilmemiştir. Araştırma Eksikleri Dozu belirlemek ve transplasental geçişi göstermek için farmakokinetik çalışmalar en önemli araştırma eksikliğidir. Şarbon aşısının gebelikte kullanımının güvenilirliği ve etkinliği ile ilgili çalışmalara ihtiyaç vardır. Emzirme ile ilgili durumlar ve kutanöz meme lezyonlarında neonatal riskler araştırılmalıdır. Hayvan modelleri ile araştırma eksikleri incelenmelidir. Sonuçlar Şarbon olayı ile karşılaşmadan önce gebe kadınların acil durumlarda yönetimiyle ilgili planlar yapılmalıdır. Sağlık personeli bu planları sağlamak ve planlara uygun hareket etmek için birlikte çalışmalıdır.
TJOD  İstanbul Şubesi
www.tjodistanbul.org
TJODist     Bülteni